Akute Pyelonephritis (Nierenbeckenentzündung): Klinik und Diagnose (2/3)

Akute Pyelonephritis (1/3): Definition, Ursachen und Pathologie
Akute Pyelonephritis (2/3): Klinik und Diagnose
Akute Pyelonephritis (3/3): Therapie

Zusammenfassende Literatur Nierenbeckenentzündung: (Fihn, 2003) (Nickel, 2001) (Roberts, 1999).

Klinik der Nierenbeckenentzündung

plötzliches Fieber und Schüttelfrost
konstanter Flankenschmerz, besonders bei Kindern häufig als Bauchschmerz geschildert, starker Flankenklopfschmerz
Pollakisurie, Dysurie
Übelkeit, Erbrechen, Durchfall mit starkem Krankheitsgefühl, abdomineller Druckschmerz bis hin zu Abwehrspannung und Loslassschmerz, verringerte Darmgeräusche
Tachykardie, Hypotonie

Komplikationen der akuten Pyelonephritis:

Sepsis, septischer Schock, emphysematöse Pyelonephritis bei Diabetes mellitus mit hoher Letalität, Abszedierung, Nierenparenchymschäden durch narbige Heilung.

Diagnostik der akuten Pyelonephritis

Die Diagnose stützt sich vor allem auf die Trias Fieber, Flankenschmerz und Pyurie. Radiologische Zeichen sind diskret und vieldeutig, finden sich nur bei jedem vierten Patienten. Der Wert der radiologischen Untersuchung liegt in der Differentialdiagnose, Aufklärung von begleitenden und verursachenden Erkrankungen sowie in der Erfassung von Komplikationen (Dalla-Palma und Pozzi-Mucelli, 2000) (Kawashima u.a., 2000).

Labor:

Leukozytose, erhöhte BSG, erhöhtes CRP, ggf. Anlegen einer Blutkultur.

Urin:

flockig-trübe, Pyurie (Granulozyten), Bakteriurie (>100 000 Kolonien/ml), milde Proteinurie, oft Mikro- oder Makrohämaturie, Leukozytenzylinder.

Vor Beginn der Antibiose muss zur Erregeridentifizierung und Austestung eine Urinkultur angelegt werden.

Sonographie:

wichtigste Funktion der Sonographie ist der Ausschluss einer Harnabflussstörung.

Sonographische Zeichen der Pyelonephritis sind unspezifisch und nur im Vergleich zu Voraufnahmen zu verwerten: Nierenvergrößerung, Parenchymmantel echoärmer und verbreitert.

Bei der emphysematösen Pyelonephritis zeigen sich die Lufteinschlüsse durch echogene Strukturen mit dorsaler Schallauslöschung. Die Lufteinschlüsse sind im Nierenparenchym und perirenal nachweisbar. Nierenabszesse stellen sich als echoarme Raumforderungen dar, Lufteinschlüsse im Abszess sind von der emphysematösen Pyelonephritis zu unterscheiden.

Urogramm:

indiziert bei sonographischem Verdacht auf eine Harnabflussstörung oder Harnsteinen. Bei pathologischen Retentionsparametern sollte ein CT (nativ) veranlasst werden.

Radiologische Zeichen der akuten PN sind: einseitige Nierenvergrößerung, Kontrastierung auf der betroffenen Seite verzögert, enggestellte und geringfügig aufgespreizte Kelche (durch das geschwollene Parenchym).

Zeichen der Ureteropyelitis sind eine hypotone Pyeloureterektasie, Psoasrandphänomen, sichtbare Mukosastreifen aufgrund des Schleimhautödems.
Im destruierenden Stadium der Pyelonephritis zeigen sich ausgefranste Papillenspitzen und Papillennekrosen.

Bei der emphysematösen Pyelonephritis zeigen sich im Urogramm Gaseinschlüsse innerhalb der Gerotafaszie. Die Niere hat in der Regel keine gute Funktion mehr, mit dem Urogramm kann eine Obstruktion nicht ausgeschlossen werden, welche jedoch in 25 % vorliegt. Gas innerhalb des NBKS ist weniger dramatisch und nicht damit zu verwechseln.

MCU:

rezidivierende Pyelonephritiden erfordern insbesondere bei Kindern den Ausschluss eines VUR durch ein MCU. Bei erwachsenen Frauen ist nach unkomplizierter Pyelonephritis die Rate an VUR mit 2 % sehr niedrig.

Computertomographie:

indiziert bei fehlender Entfieberung innerhalb von 72 h und V. a. renalen/perirenalen Abszess, Nephrolithiasis, emphysematöser Nephritis oder Obstruktion.

Die Zeichen der unkomplizierten akuten Pyelonephritis sind dezent. Im Seitenvergleich besteht eine Nierenvergrößerung, keilförmige regionale Einschränkung der KM-Anreicherung mit verzögertem Nephrogramm, entzündliche Infiltrate perirenal und evtl. eine schlechtere Nierenfunktion der betroffenen Seite. Oben genannte Komplikationen können zuverlässig erkannt werden.

Nierenszintigraphie:

die statische DMSA-Nierenszintigraphie kann mit hoher Genauigkeit eine PN diagnostizieren, quantifizieren und die Entwicklung von narbigen Abheilungen vorhersagen.

Differentialdiagnose der akuten Pyelonephritis

Pankreatitis, basale Pneumonie, Pleuritis, akute Appendizitis, akute Cholezystitis, Sigmadivertikulitis, Adnexitis, renaler und perirenaler Abszess.

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Literatur akute Pyelonephritis

Dalla-Palma und Pozzi-Mucelli 2000 DALLA-PALMA, L. ; POZZI-MUCELLI, F.:: [The imaging of chronic renal infections].
In: Radiologe
40 (2000), Nr. 6, S. 537–46
Fihn 2003 FIHN, S. D.:: Clinical practice. Acute uncomplicated urinary tract infection in women.
In: N Engl J Med
349 (2003), Nr. 3, S. 259–66
Kawashima u.a. 2000 KAWASHIMA, A. ; SANDLER, C. M. ; GOLDMAN, S. M.:: Imaging in acute renal infection.
In: BJU Int
86 Suppl 1 (2000), S. 70–9
Nickel 2001 NICKEL, J. C.:: The management of acute pyelonephritis in adults.
In: Can J Urol
8 Suppl 1 (2001), S. 29–38
Roberts 1999 ROBERTS, J. A.:: Management of pyelonephritis and upper urinary tract infections.
In: Urol Clin North Am
26 (1999), Nr. 4, S. 753–63

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de