Diese Webseite durchsuchen:

Benutzerdefinierte Suche

Chronische Niereninsuffizienz (1/2)

Chronische Niereninsuffizienz (1/2): Ursachen und Folgen
Chronische Niereninsuffizienz (2/2): Klinik, Diagnose und Therapie

Zusammenfassende Literatur chronische Niereninsuffizienz: (Meguid El Nahas und Bello, 2005) (Ruggenenti u.a., 2001).

Definition der chronischen Niereninsuffizienz

In der Definition der National Kidney Foundation werden zwei Bedingungen genannt, eine Bedingung reicht für die Diagnose aus:

eine über 3 Monate andauerende Nierenschädigung, definiert durch strukturelle oder funktionelle Anomalien, mit oder ohne Einschränkung der glomerulären Filtrationsrate (GFR), die sich manifestiert in pathologischen Anomalien oder Markern einer Nierenschädigung, inklusive Anomalien in der Zusammensetzung des Blutes oder Urins, oder Anomalien in bildgebenden Verfahren.
GFR <60 ml/min/1,73m² über 3 Monate, mit oder ohne Nierenschädigung

Abkürzungen: CNI (chronische Niereninsuffizienz), CNV (chronisches Nierenversagen).

Epidemiologie der chronischen Niereninsuffizienz

Prävalenz der terminalen Niereninsuffizienz in Deutschland beträgt absolut 60 000, dies entspricht 75 pro 100 000. Die Inzidenz der terminalen Niereninsuffizienz beträgt 40 pro 100 000.

Ursachen der chronischen Niereninsuffizienz

Prärenale Ursachen:

Hypovolämie, Sepsis, Schock, Nierenarterienstenose, hepatorenales Syndrom, Herzinsuffizienz.

Glomerulonephritiden:

primäre Formen, postinfektiös.

Interstitielle Nephritis:

Nephrolithiasis, Harnstau, vesikoureteraler Reflux, Gicht, Nephrokalzinose, medikamenteninduzierte (allergische) Nephritis, Analgetikanephropathie.

Zystische Nierenerkrankungen:

ADPKD, ARPKD, tuberöse Hirnsklerose, Markschwammniere, juvenile Nephronophthise, medulläre zystische Erkrankung, kongenitales Nephrose-Syndrom.

Systemerkrankungen:

Diabetes mellitus, arterielle Hypertension, Autoimmunerkrankungen und Vaskulitis (Goodpasture-Syndrom, Wegener’sche Granulomatose, Polyarteriitis nodosa, SLE, Purpura Schönlein-Henoch, thrombotisch thrombozytopenische Purpura), Amyloidose, ...

Mikroangiopathien:

hämolytisch-urämisches Syndrom, DIC, maligne Hypertension, Antiphospholipid-Antikörper.

Postrenale Ursachen:

subvesikale Obstruktion (Harnröhrenklappen, BPH), vesikoureteraler Reflux, Prune-belly-Syndrom, Harnleitersteine.

Pathophysiologie der chronischen Niereninsuffizienz

Glomeruläre Adaptation bei Nephronverlust:

die verbliebenen Nephrone hypertrophieren und steigern die GFR. Nach einer Nephrektomie steigt die initiale postoperative GFR innerhalb von wenigen Monaten von 50 % auf 80 % des Ausgangswerts an.

Mechanismen der GFR-Erhöhung: erhöhte glomeruläre Durchblutung mit Erhöhung des glomerulären Plasmaflusses, erhöhter glomerulärer hydraulischen Druck und Erhöhung der Filtrationsfläche durch Hypertrophie des Glomerulums.

Glomerulotubuläre Balance:

der Funktionszustand des Tubulus ist ein Spiegel der glomerulären Funktion. Zu einem hypertrophierten Glomerulum gehört ein hypertrophierter Tubulus, während ein atrophes Glomerulum einen atrophen und obliterierten Tubulus induziert.

Intakte Nephron-Theorie:

eine fortschreitende chronische Niereninsuffizienz ist meist der Ausdruck eines progressiven Nephronenverlustes, die restlichen Nephrone sind hypertrophiert und leisten meist mehr als ein einzelnes Nephron in einer gesunden Niere.

Ab einer gewissen Hyperfunktion entsteht ein chronischer Schaden an diesen verbleibenden Nephronen, da die Regenerationskapazitäten überschritten werden. Dies führt zur terminalen Niereninsuffizienz. Histologisches Zeichen des chronischen Nephronschadens ist eine Glomerulosklerose, klinisch besteht eine Proteinurie.

Ausfall der Ausscheidungsfunktion bei der Niereninsuffizienz:

die verminderte Urinausscheidung führt zur Akkumulation von körpereigenen Stoffwechselprodukten sowie von körperfremden Stoffen (Medikamente). Aufgrund höherer Konzentration der Stoffe im Primärharn erfolgt kompensatorisch bei geringerer Nierenleistung eine vergleichbare Ausscheidung (Stadium der kompensierten Retention).

Stoffe mit ausschließlich glomerulärer Filtration (ohne tubuläre Sekretion oder Resorption) wie Kreatinin haben Plasmakonzentrationen in direkter Abhängigkeit der GFR. Eine Halbierung der GFR führt zu einer Verdoppelung der Serumkonzentration. Dies bedeutet weiterhin, dass erst ab einer Reduktion der GFR um 75 % eine bedeutsame Konzentrationsänderung im Plasma (vierfach) zu erwarten ist. Weitere (geringgradige) Verminderungen der GFR führen aber nun zu dramatischen Änderungen der Kreatininkonzentration [Abb. GFR und Kreatinin].

Diagramm Kreatininkonzentration in Abhängigkeit der GFR glomeruläre Filtrationsrate Niereninsuffizienz

GFR und Kreatinin: Kreatininkonzentration in Abhängigkeit der GFR: erst bei stärkerer Einschränkung der GFR steigt die Kreatininkonzentration deutlich an.

Stoffe mit zusätzlicher tubulärer Resorption oder Sekretion können auch bei sehr niedriger GFR normale Konzentrationen im Plasma aufweisen, da über tubuläre Mechanismen die verminderte GFR kompensiert wird (verminderte Rückresorption oder verstärkte Sekretion). Beispiele für diese Elimination sind Phosphat, Urat und Kalium.

Manche Stoffe behalten auch im Endstadium der chronischen Niereninsuffizienz normale Serumkonzentrationen, aufgrund ausgeprägter Kompensationsmechanismen. Beispiel: Natrium und Wasser.

Die Harnstoffausscheidung ist das erste klinische Problem der Retention, die Homöostase des Wasserhaushaltes und der Elektrolyte dekompensiert später. Eine vermehrte Eiweißbelastung oder passagere Verschlechterung der Nierenfunktion lässt die Harnstoffwerte weiterhin ansteigen. Der Entzug des Harnstoffes bei der ersten Dialyse bewirkt ein plötzliches Abfallen der Diurese.

Störungen des Elektrolythaushaltes bei der Niereninsuffizienz:

eine GFR über 5 ml/min reicht für einen grenzwertig kompensierten Wasser- und Elektrolythaushalt. Die Urinosmolarität bei einer stark geschädigten Niere liegt nahe am Plasmawert (Isosthenurie), sie kann weder konzentrieren noch stark verdünnten Urin ausscheiden. Die osmotische Harnstoffdiurese führt zu einem gesteigerten Natriumverlust, es kann ein Natriummangel mit negativer Auswirkung auf die GFR entstehen.

Durch die Sekretion von Kalium im distalen Tubulus entsteht selten bei der terminalen Niereninsuffizienz eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie. Risikofaktoren für die Entstehung einer Hyperkaliämie sind: übermäßige Einfuhr, Azidose, Oligurie, Natriummangel, kaliumsparende Diuretika, Hypoaldosteronismus.

Die verminderte Säureausscheidung führt zur Ausbildung einer metabolischen Azidose.

Endokrine Funktionsstörungen bei der Niereninsuffizienz:

Renale Anämie:

durch verminderte Erythropoetinsekretion.

Renale Osteopathie:

durch die fehlende Hydroxylierung von 25-Hydroxyvitamin D zu 1,25-Hydroxyvitamin D in der Niere entsteht eine Hypokalziämie und Mineralisationsstörung an den Knochen. Weiterhin entsteht ein sekundärer Hyperparathyreoidismus.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus:

mit abnehmender GFR wird immer weniger Phosphat ausgeschieden, die steigende Phosphatkonzentration lässt einen Hyperparathyreoidismus entstehen.

Funktionsstörung ausgelöst durch die Urämie:

fast alle Organsysteme werden durch die Urämie geschädigt, dies betrifft vor allem das Herz- und Kreislaufsystem und erklärt die hohe Letalität an diesen Erkrankungen unter Dialyse. Die verantwortlichen Toxine bei der Urämie entstammen vor allem dem Proteinstoffwechsel, neben Harnstoff (Urea) sind Guanidine, Urate, Kreatinin, Tryptophan, Tyrosin, Endprodukte des Nukleinstoffwechsel, Polyamine, Phenole .... zu nennen.

Neben der Entgiftungsfunktion hat die Niere auch eine Inaktivierungsfunktion für viele endogene Botenstoffe. Eine reduzierte Nierenmasse kann diese Aufgabe nur insuffizient übernehmen (Parathormon, Glukagon, Insulin, LH, Prolaktin...).

Zelluläre Mechanismen der Urämie:

die gestörte Sekretion von Natrium aus der Zelle durch die Na-K-ATPase führt zu Änderungen der elektromechanischen Eigenschaften, des Ruhepotentials sowie des Zellvolumens. Weiterhin ist die verminderte Aktivität der Na-K-ATPase Ursache für eine Hypothermie und einen verminderten Grundumsatz.

Proteinstoffwechsel:

aufgrund des Krankheitsgefühls, Erbrechen und Müdigkeit entsteht ein Protein- und Kalorienmangelzustand mit einer katabolen Stoffwechsellage. Der Gewichtsverlust wird durch die Tendenz der Wasser- und Natriumretention kaschiert.

Kohlenhydratstoffwechsel:

es besteht eine leichte Glukoseintoleranz, welche per se keine Therapie benötigt (azotämischer Pseudodiabetes). Ursachen sind eine periphere Insulinresistenz und Aktivierung der Gegenspieler im Kohlehydrathaushalt (Glukagon, Katecholamine).

Fettstoffwechsel:

Hypertriglyceridämie und vermindertes HDL-Cholesterin führen zur Arteriosklerose.

Nieren:

Ausbildung einer erworbenen zystischen Nierenerkrankung und Nierentumoren durch unklare zystogene und mutagene Stoffe der Urämie [siehe Kapitel Erworbene zystische Nierenerkrankung].

zurück

Inhalt

Stadien Niereninsuffizienz

Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

Sie haben nicht gefunden, was Sie suchen?

Mit nachstehender Google-Suchmaske können Sie diese Internetpräsenz durchsuchen:

Benutzerdefinierte Suche

Literatur chronische Niereninsuffizienz

Meguid El Nahas und Bello 2005 MEGUID EL NAHAS, A. ; BELLO, A. K.:: Chronic kidney disease: the global challenge.
In: Lancet
365 (2005), Nr. 9456, S. 331–40
Ruggenenti u.a. 2001 RUGGENENTI, P. ; SCHIEPPATI, A. ; REMUZZI, G.:: Progression, remission, regression of chronic renal diseases.
In: Lancet
357 (2001), Nr. 9268, S. 1601–8

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de

Aufgrund zahlreicher E-Mail Anfragen bezüglich der Diagnose und Therapie urologischer Krankheiten habe ich ein Urologie-Forum eingerichtet, in welchem Sie anonym Fragen stellen können, welche von mir beantwortet werden. Bitte verzichten Sie auf zukünftige Anfragen per E-Mail und benutzen Sie das Forum.