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Condylomata acuminata: Diagnose und Therapie von Feigwarzen

Definition der Condylomata acuminata

Condylomata acuminata oder Feigwarzen: Papillomatöse Plattenepithelwucherungen der anogenitalen Region, sie werden durch humane Papillomaviren verursacht.

Epidemiologie

Häufig, die genaue Prävalenz ist unbekannt. Die virale Prävalenz bei geschlechtsaktiven Menschen beträgt 40–60 %, die meisten sind jedoch asymptomatisch (Dunne u.a., 2006). Erkrankungsbeginn i. d. R. nicht vor sexueller Aktivität. Das Vorkommen von Condylomata bei Kindern ist jedoch kein Beweis für einen Kindesmissbrauch.

Risikofaktoren sind ähnlich wie bei anderen sexuell übertragbaren Krankheiten: junge sexuell aktive Menschen mit häufigem Partnerwechsel, fehlende Zirkumzision, fehlender Gebrauch von Kondomen, Homosexuelle.

Ätiologie der Condylomata acuminata (Ursachen der Feigwarzen)

Humane Papillomaviren:

DNA-Viren aus der Virusfamilie Papillomaviridae. Mehr als 100 Typen an Papillomaviren sind bisher bekannt. Sexuelle Übertragung, v. a. Typ 6, 11, 42–44 verursachen die typischen papillomatösen Läsionen. Die Papillomaviren sind sehr widerstandsfähig und können über Finger oder unbelebte Vektoren übertragen werden.

Morphologie:

ikosaedrische Form, 60 nm, doppelsträngige DNA, das Genom ist 8000 Basenpaare groß.

Immunologie:

die Persistenz der viralen DNA in benachbarten Epithelzellen ist für die hohe Rezidivrate verantwortlich. Das zelluläre Immunsystem ist für die Eradikation der Infektion verantwortlich, Schwächen des zellulären Immunsystems (HIV, Tumoren...) führen zu fehlender Eradikation, Rezidiven oder Krankheitsprogression.

Onkogenes Risiko:

Die Infektion mit HPV verursacht (neben anderen Risikofaktoren) Karzinome des Penis, der Zervix und des Oropharynx. HPV-DNA ist bei fast 100 % der Präkanzerosen und bei 50 % der invasiven Peniskarzinome nachweisbar. Die typische klinische Läsion bei onkogenen Papillomaviren sind flache Warzen, Condylomata plana, sie werden vor allem von den Serotypen 16, 18, 31 und 33 verursacht. Die gegenseitige Übertragung des Krebsrisikos in Abhängigkeit der HPV-Infektion wurde von der Frau auf den Mann und umgekehrt nachgewiesen.

Molekulare Mechanismen des onkogenen Risikos:

vor allem der Typ 16 des HPV-Virus induziert invasive Karzinome, weiterhin gehäuft sind Typ 18, 31 und 33. Die HPV-Infektion führt im ersten Schritt zur Expression von viralen Onkogenen (E6 und E7), dies führt zum raschen Abbau von Tumorsuppressorgenprodukten wie p53 oder pRB. Durch einen zweiten Schritt der Karzinogenese (z. B. spontane Mutation) werden die immortalisierten Zellen dann zu einer Krebszelle transformiert.

Pathologie der Condylomata acuminata

Makroskopie:

Mikroskopie:

Hyperkeratose (Verbreiterung der Hornschicht), Akanthose (Verbreiterung der Epidermis), Koilozytose (Aufhellung um Zellkern).

Symptome der Feigwarzen

Grundeffloreszenz (Aussehen):

weiche, rotbraune papillomatöse Tumoren, einzeln oder gehäuft, gestielt oder breitbasig.

Lokalisation:

Befall der äußeren Genitale, Leisten, perinealer Region, Harnröhre, Mundhöhle, Anus und Rektum.

Komplikationen:

Bei massivem Befall mit Riesenkondylomen entsteht der Buschke-Löwenstein Tumor oder das verruköse Peniskarzinom.

Es besteht ein erhöhtes Risiko für eine Entartung: CIN (cervikal), VIN (vulvär), PIN (penil), PAIN (perianal), VAIN (vaginal), Morbus Bowen oder Erythroplasie Queyrat, Peniskarzinom, Vulvakarzinom oder Zervixkarzinom.

Diagnose der Condylomata acuminata

Inspektion:

Sorgfältige Inspektion der äußeren Genitale, der Leisten und der Perianalregion. Die Einwirkung von 5 % Essigsäure verbessert die Identifizierung von kleinen und flachen Feigwarzen (grau-weißliche Verfärbung).

Zystoskopie:

Die Zystoskopie ist v. a. bei Befall des Meatus indizert. Die Harnröhren- und Blasenspiegelung sollte erst nach Sanierung der äußeren Genitale erfolgen.

Rektoskopie:

v. a. bei Befall des Anus.

Hautbiopsie:

vor operativer Therapie.

Molekularbiologische Typisierung:

durch PCR, Southern Blot, Hybrid-Capture-Technik (AK detektiert DNA), ... können die entsprechenden Subtypen identifizieren, dies ist jedoch keine Routinediagnostik.

Therapie der Condylomata acuminata

Eine Eradikation des Virus ist häufig nicht möglich. Die Therapie zielt auf die Beseitigung der exophytischen Läsionen und auf die Vermeidung der weiteren Ausbreitung ab. Nach vollständiger chirurgischer Entfernung werden Rezidivraten von 20–40% berichtet.

Lokale Therapie:

Podophyllotoxin:

0,3–0,5 % Lösung, 2× täglich für 3 Tage, dann 4 Tage Therapiepause, 4 Zyklen Therapie.

Imiquimod:

5 % Creme 3×/Woche über 16 Wochen. Die immunmodulatorische Wirkung bewirkt die Ausschüttung von Interferonen und Tumornekrosefaktor. Dies führt zu einer Heilung von 35–50 %, wie in mehreren randomisierten Studien demonstriert werden konnte.

Sinecatechine:

Aus grünem Tee, erhältlich als 10%-Salbe, die dreimal täglich aufgetragen wird. Die Behandlungsergebnisse sind mit denen von Imiquimod vergleichbar.

Trichloressigsäure 80 %:

1–2 × pro Woche über sechs Wochen, geeignet für kleinere Läsionen.

Zirkumzision:

v. a. bei Befall des Präputiums.

Laserkoagulation:

vor der Lasertherapie wird die Diagnose durch eine Biopsie gesichert.

Harnröhrenbefall:

endoskopische Laserkoagulation, alternativ Therapie mit 5-Fluoruracil-Salbe 5 %.

Prophylaxe:

Kondome sind nur begrenzt effektiv, sexuelle Enthaltsamkeit und Vermeidung von o.g. Risikofaktoren, polyvalente HPV-Impfung vor Erreichen der Geschlechtsreife.

Prognose der Condylomata acuminata

Der Großteil der HPV-Infektionen verläuft unbemerkt, das Virus heilt entweder spontan aus oder persistiert. Die Viruspersistenz in den Epithelzellen rund um die Läsion ist für die hohe Rezidivrate verantwortlich, eine heilende Therapie existiert zur Zeit nicht.

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Literatur Feigwarzen

Center for Disease Control and Prevention: “Sexually Transmitted Infections (STI) Treatment Guidelines,” 2021. [Online]. Available: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/STI-Guidelines-2021.pdf

CDC Guideline on Anogenital warts: https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/anogenital-warts.htm

E. F. Dunne, C. M. Nielson, K. M. Stone, L. E. Markowitz, and A. R. Giuliano, “Prevalence of HPV infection among men: A systematic review of the literature.,” J Infect Dis., vol. 194, no. 8, pp. 1044–1057, 2006.

IUSTI, “European guideline for the management of anogenital warts,” 2019. [Online]. Available: https://iusti.org/wp-content/uploads/2020/08/IUSTIHPVGuidelines2020.pdf

  English Version: Condyloma acuminata (Genital warts)