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Leitlinien für die Endokarditisprophylaxe bei urologischen Operationen

Akute Endokarditis

Definition der bakteriellen Endokarditis

Die Endokarditis ist eine septische, häufig tödliche Erkrankung durch eine bakterielle Infektion der Herzklappen und des Endokards.

Ätiologie der akuten Endokarditis

Erreger der akuten Endokarditis:

Streptokokkus viridans, Staph. aureus, Staph. epididermidis, Enterokokken, E. Coli u. a. gramnegative Bakterien, Pilze.

Risikofaktoren der akuten Endokarditis:

fast immer befällt die Endokarditis einen vorgeschädigten Klappenapparat durch eine transitorische Bakteriämie. Transitorische Bakteriämien entstehen durch Operationen, Venenkatheter, Drogenabusus (i. v.), septische Streuherde.

Besonders erhöhtes Endokarditisrisiko:

alle Herzklappenprothesen, frühere bakterielle Endokarditis in der Anamnese, zyanotische Herzfehler.

Erhöhtes Endokarditisrisiko:

erworbene Herzklappenvitien (außer unten aufgeführten Erkrankungen), operierte Herzfehler mit Restbefund oder OP innerhalb des letzten Jahres, Mitralklappenprolaps mit Insuffizienz, angeborene nichtzyanotische Herzfehler, hypertrophe Kardiomyopathie.

Kein erhöhtes Endokarditisrisiko:

nach ACVB-Operation, Mitralklappenprolaps ohne Insuffizienz, Schrittmacher- oder Defibrillator-Implantation, operierte Herzfehler ohne Restbefund länger als ein Jahr zurückliegend, Vorhofseptumdefekt vom Sekundum-Typ, Aortenisthmusstenose.

Klinik der akuten Endokarditis

Hohes Fieber, Tachykardie, Herzgeräusche, Herzinsuffizienz, Petechien, Osler-Knötchen (Finger), Hemiparesen und andere fokal-neurologische Defizite, Hämaturie, Proteinurie, Splenomegalie.

Diagnostik der akuten Endokarditis

• Anamnese: Risikofaktoren?
• Herzgeräusch
• Fieber
• Labor: BSG-Erhöhung, Anämie, mehrfache Blutkulturen
• transösophageale Echokardiographie: Klappenvegetationen/vitien

Therapie der akuten Endokarditis

Antibiose bei akuter Endokarditis:

z. B. Flucloxacillin 3 × 2 g i. v. oder Cephalosporin zweiter Generation kombiniert mit Gentamicin 3 × 3 mg/kgKG i. v. bis 2 Wochen nach Entfieberung.

Operative Therapie:

nach Infektheilung evtl. Klappenersatz.

Perioperative Endokarditisprophylaxe

Indikationen für eine Endokarditisprophylaxe

In neuesten Leitlinien (Naber et al., 2007) (Wilson et al., 2007) sind die Indikationen für eine Antibiotikaprophylaxe während operativer Eingriffe stark reduziert worden. Die Antibiotikaprophylaxe ist auf die Patientengruppe reduziert worden, welche den größten Nutzen erwarten kann: jene mit der Gefahr einer schweren oder tödlichen Endokarditis.

• Patienten mit Klappenersatz (mechanische oder biologische Prothesen)
• Patienten mit rekonstruierten Klappen mit alloprosthetischem Material in den ersten 6 Monaten
• Patienten mit überstandener Endokarditis
• Patienten mit angeborenen Herzfehlern:
  • zyanotische Herzfehler ohne operative Korrektur oder mit palliativem Shunt
  • operierte Herzfehler mit residuellen Defekten (d. h. turbulenter Blutströmung)
  • alle operierten oder interventionell behandelten Herzfehler in den ersten 6 Monaten nach OP
• herztransplantierte Patienten, die eine kardiale Valvulopathie entwickeln

Endokarditisprophylaxe bei urogenitalen Eingriffen

Bei Eingriffen am Urogenitaltrakt muss die Antibiotikaprophylaxe v. a. gegen Enterokokken gerichtet sein. Eine generelle Prophylaxe bei Eingriffen am Urogenitaltrakt wird jedoch nicht mehr empfohlen, da der Zusammenhang zwischen der Bakteriämie und einer Endokarditis bei diesen Eingriffen nur auf Fallberichten beruht. Nur bei Eingriffen in der Urologie, bei der eine Antibiotikaprophylaxe zur Vermeidung von infektiösen Komplikationen empfohlen wird [Kapitel Perioperative Antibiotikaprophylaxe], sollte bei o.g. Riskofaktoren ein Antibiotikum mit Wirksamkeit gegen Enterokokken verabreicht werden, z. B. Ampicillin, Piperacillin oder bei Unverträglichkeit gegen β-Laktam-Antibiotika Vancomycin (Naber et al., 2007). Cephalosporine sind aufgrund geringer Wirksamkeit gegen Enterokokken nicht geeignet.

Die orale Gabe sollte 1 h vor dem Eingriff verabreicht werden, eine parenterale Gabe sollte 30 min vor dem Eingriff beendet worden sein. Falls eine Endokarditisprophylaxe versäumt wurde, so ist die Gabe bis zu 4 h nach dem Eingriff sinnvoll (Berney and Francioli, 1990).

Dosierung bei Erwachsenen:

Amoxicillin 3 g p.o. 1 h vor dem Eingriff. Alternativ 2,2 g Ampicillin/Clavulansäure i. v. Bei Penicillinallergie Vancomycin 1 g i. v. (Infusion über 1 h).

Dosierung bei Kindern:

Amoxicillin 50 mg/kgKG bei erster Dosierung, 20 mg/kgKG bei zweiter Dosierung. Ampicillin 20 mg/kgKG. Vancomycin 20 mg/kgKG (maximal 1 g ).

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Literatur Endokarditisprophylaxe

C. K. Naber, B. Al-Nawas, und H. u. Baumgartner. Prophylaxe der infektiösen endokarditis.
Kardiologe, 1: 243–250, 2007.

W. Wilson, K. A. Taubert, M. Gewitz, P. B. Lockhart, L. M. Baddour, M. Levison, A. Bolger, C. H. Cabell, M. Takahashi, R. S. Baltimore, J. W. Newburger, B. L. Strom, L. Y. Tani, M. Gerber, R. O. Bonow, T. Pallasch, S. T. Shulman, A. H. Rowley, J. C. Burns, P. Ferrieri, T. Gardner, D. Goff, D. T. Durack, E. American Heart Association Rheumatic Fever, K. D. Committee, A. H. A. C. on Cardiovascular Disease in the Young, A. H. A. C. on Clinical Cardiology, A. H. A. C. on Cardiovascular Surgery, Anesthesia, Q. of Care, und O. R. I. W. Group. Prevention of infective endocarditis: guidelines from the american heart association: a guideline from the american heart association rheumatic fever, endocarditis, and kawasaki disease committee, council on cardiovascular disease in the young, and the council on clinical cardiology, council on cardiovascular surgery and anesthesia, and the quality of care and outcomes research interdisciplinary working group.
Circulation, 116 (15): 1736–1754, Oct 2007.