Harnblasenkarzinom (1/5): Ursache
Harnblasenkarzinom (2/5): Pathologie
Harnblasenkarzinom (3/5): Klinik und Diagnose
Harnblasenkarzinom (4/5): operative Therapie
Harnblasenkarzinom (5/5): Chemotherapie und Prognose

Harnblasenkarzinom (4/5)

Therapie des Harnblasenkarzinoms (1/2)

Zusammenfassende Literatur: (Kataja und Pavlidis, 2005) (Oosterlinck u.a., 2002).

Übersicht der Behandlungsstrategie des Harnblasenkarzinoms

**Harnblasenkarzinom: Flussdiagramm der Behandlungsstrategie.**

Harnblasenkarzinom Ta-T1 low grade:

TURB, 1× Mitomycin intravesikal, Nachresektion der Narbe in 6 Wochen, zystoskopische Nachsorgen. Kleine unilokuläre Ta low grade Tumoren müssen nicht nachreseziert werden, es genügen zystoskopische Nachsorgen.

Harnblasenkarzinom Ta-T1 high grade oder CIS:

TURB, 1× Mitomycin intravesikal. Anschließend intravesikale Chemotherapie mit BCG über 6 Wochen, dann Nachresektion und Quadrantenbiopsie.
Bei negativer Histologie: BCG-Erhaltungstherapie.
Bei low-grade Rezidiv: weitere intravesikale Chemotherapie und Nachresektionen.
Bei high-grade Rezidiv oder nicht beherrschbarem Tumor: radikale Zystektomie.

HarnblasenkarzinomT2–4 M0:

radikale Zystektomie. Bei fortgeschrittenem Harnblasenkarzinom neoadjuvante Chemotherapie erwägen.

Nach Zystektomie mit R0, N0, M0:

regelmäßige Tumornachsorge.

Nach Zystektomie mit R1, N1 oder ab T3b:

(neo)adjuvante Chemotherapie mit Gemcitabin und Cisplatin. Engmaschige Tumornachsorge.

Urothelkarzinom der Prostata:

radikale Zystoprostatektomie. Eine orthotope Neoblase ist nicht möglich.

Harnblasenkarzinom mit panurothelialem Befall:

radikale Zystektomie mit weiter Resektion des oberen Harntrakts (pyelo-intestinale Anastomose), endoskopische Therapie der Rezidive des oberen Harntrakts, falls möglich.

Alternativen zur Zystektomie:

insbesondere bei Patienten mit hohem Operationsrisiko.

T2 lokalisiert im Blasendach:

partielle Zystektomie mit pelviner Lk-Dissektion möglich.

radikale TURB in zweiter Sitzung:

wenn Nachresektion ohne Tumor engmaschige Kontrollen, bei Residualtumor Zystektomie.

Radiochemotherapie:

radikale TURB mit adjuvanter Radiochemotherapie, bei Rezidiv in den Nachsorgen sollte eine Zystektomie durchgeführt werden.

Harnblasenkarzinom mit Fernmetastasen:

Gemcitabin und Cisplatin Chemotherapie.

Transurethrale Resektion der Harnblase (TURB)

Die TURB ist die initiale Therapieform aller Harnblasentumoren. Es kann relativ genau die Infiltrationstiefe und die histologische Differenzierung diagnostiziert werden, weitere Therapieschritte werden in Abhängigkeit dieser Ergebnisse geplant (s. o.). Wichtig ist eine gute Technik bei der Gewinnung des Präparates, damit die Infiltrationstiefe genau bestimmt werden kann. Es besteht die Gefahr des Understaging bei oberflächlichen Harnblasentumoren durch eine zu geringe Schnitttiefe.

Patienten mit kleinen, einzelnen, nicht-invasiven und gut differenzierten Harnblasenkarzinom (Ta low grade) sind nach der kompletten TURB ausreichend therapiert und können mit Zystoskopien nachgesorgt werden. Bei großen oder multilokulären Harnblasenkarzinomen Ta low grade, T1 oder high grade-Tumoren ist die Resektion der Narben nach 6 Wochen wichtig.

Laser-TURB:

die Laser-TURBbietet theoretisch den Vorteil der verminderten Tumoraussaat, genaue Studien fehlen. Als Nachteil ist die fehlende oder beeinträchtigte histologische Auswertung zu nennen.

Intravesikale Chemotherapie

Bei oberflächlichen Blasentumoren kann durch eine intravesikale Chemotherapie die Rezidivhäufigkeit gesenkt werden, welche ohne Therapie bei 50–70 % liegt. Die meisten Medikamente werden wöchentlich einmal über 6 Wochen per Harnblasenkatheter verabreicht. Lokale Nebenwirkungen, meist im Sinne von Pollakisurie und Dysurie, sind häufig; systemische Nebenwirkung sind durch die geringe Resorption selten.

Bacillus Calmette-Guerin (BCG):

Der abgeschwächte Stamm von Mycobacterium bovis führt zu einer lokalen Entzündungsreaktion. Die Immunreaktion hat antikanzerogenen Effekt.

Indikation zur BCG-Therapie:

BCG liefert die besten Ergebnisse zur Rezidivprophylaxe nach TURB und ist daher bei high grade-Tumoren oder anhaltenden Rezidiven indiziert. Dies ist in vielen randomisierten Studien und Metaanalysen abgesichert, nachteilig ist die hohe Nebenwirkungsrate.

Dosierung von BCG:

1 Zyklus: wöchentlich 81 mg (=1–5 × 10⁸ Bakterien) BCG per Einmalkatheter, 6 Gaben über 6 Wochen. Nach 3 Monaten erfolgt eine Nachresektion und Quadrantenbiopsie, möglichst mit ALA-Zystoskopie.

Bei fehlendem high grade-Tumornachweis wird dann eine Erhaltungstherapie durchgeführt mit drei wöchentlichen Gaben nach 3 Monaten, 6 Monaten und schließlich halbjährlich. Bei einem high grade-Rezidiv sollte die Zystektomie angestrebt werden, alternativ kann bei hohem OP-Risiko ein zweiter Zyklus BCG versucht werden.

Nebenwirkungen von BCG:

Pollakisurie und Dysurie häufig, hämorrhagische Zystitis 7 %, metastatische Infektion 2 % bis zur BCG-Sepsis (sehr selten). Die NW führen nicht selten zu Therapieabbrüchen. Therapie bei Nebenwirkungen: Isoniazid, bei schwerer systemischer Infektion in Kombination mit Rifampicin.

Wirksamkeit und Prognose von BCG:

bei oberflächlichen high grade-Tumoren ist eine dauerhafte Remission in ungefähr 50–70 % erreichbar. BCG reduziert das Rezidivrisiko um ungefähr 50 % gegenüber einer alleinigen TURB.

Mitomycin C:

die intravesikale Chemotherapie mit Mitomycin C ist besser verträglich als BCG, bei Hochrisikokarzinomen ist jedoch das Rezidivrisiko etwas höher. Dosierung: 20 mg Mitomycin C intravesikal pro Woche (6 Instillationen), dann monatliche Gaben (11 Instillationen). Siehe Kapitel Medikamente/Chemotherapie zur allgemeinen Pharmakologie.

Eine weitere Indikation für Mitomycin C ist die Frühinstillation nach Resektion eines papillären Harnblasentumors (Single-Shot Gabe perioperativ). Dosierung: 40 mg post-OP einmalig, Einwirkzeit 1 h.

Epirubicin oder Doxirubicin:

Alternativen zu BCG oder Mitomycin C zur intravesikalen Therapie bei oberflächlichen Hochrisiko-Harnblasenkarzinomen. Wirkmechanismus der Antrazykline: Interaktion mit der DNA und RNA führt zu deren Synthesestörung und Strangabbrüchen.

Harnblasenkarzinom 3/5

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Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de