Harnblasenkarzinom (5/5): Chemotherapie und Prognose

Harnblasenkarzinom (1/5): Ursache
Harnblasenkarzinom (2/5): Pathologie
Harnblasenkarzinom (3/5): Klinik und Diagnose
Harnblasenkarzinom (4/5): operative Therapie
Harnblasenkarzinom (5/5): Chemotherapie und Prognose

Zusammenfassende Literatur Harnblasenkarzinom: (Kataja und Pavlidis, 2005) (Oosterlinck u.a., 2002).

Therapie des Harnblasenkarzinoms (Fortsetzung 2/2)

Radikale Zystektomie

Indikationen zur Zystektomie:

Harnblasenkarzinom mit Tumorstadium größer als T1, Rezidiv eines Rezidiv eines oberflächlichen high grade-Tumor, Schrumpfblase nach intravesikaler Chemotherapie, palliativ bei metastasiertem Urothelkarzinom.

Technik der Zystektomie und Harnableitung:

siehe Kapitel Zystektomie und Grundlagen der Harnableitung.

Onkologische Ergebnisse nach Zystektomie:

siehe unten unter Harnblasenkarzinom Prognose.

Neoadjuvante oder adjuvante Chemotherapie und Zystektomie:

mehrere Studien belegen die verlängerte Überlebenszeit bei neoadjuvanter als auch adjuvanter Chemotherapie. Indikationen sind organüberschreitendes Wachstum oder Lymphknotenmetastasen präoperativ in der Bildgebung oder eine entsprechende Histologie postoperativ.

Neoadjuvante Strahlentherapie und Zystektomie:

obwohl einzelne Studien einen positiven Effekt der neoadjuvanten Strahlentherapie nachweisen konnten, betrifft dies vor allem die lokale Kontrolle des Tumors. Die Überlebensrate wird vor allem durch das Auftreten von Fernmetastasen bestimmt, und diese werden durch die Bestrahlung nicht reduziert.

Harnblasenerhalt mit Radiochemotherapie

Gewinnt als kombiniertes Therapieschema des Harnblasenkarzinoms kurative Bedeutung: nach einer radikalen TURB folgt eine perkutane Radiatio und Chemotherapie (Cisplatin-haltig). Bei vergleichbaren Tumorstadien und Patientenselektionen anscheinend nicht wesentlich schlechtere, wenn nicht gleichwertige Ergebnisse im Vergleich zur radikalen Zystektomie: 5JÜR 48–63 %, 36–43 % Langzeitüberleben ohne Notwendigkeit der Zystektomie.

Nachteilig sind die hohe Nebenwirkungsrate, die Notwendigkeit der aufwendigen interdisziplinären Behandlung und die hohe Rezidivrate an oberflächlichen Tumoren mit anhaltender Notwendigkeit an interventionellen Eingriffen. Ein eindeutiger Vorteil im Bereich der Lebensqualität scheint bei den guten funktionellen Ergebnissen der Neoblase mehr als fraglich.

Strahlentherapie des Harnblasenkarzinoms

Die Strahlentherapie besitzt als alleiniger kurativer Ansatz keine Bedeutung mehr. Mögliche Indikation zur alleinigen Strahlentherapie des Harnblasenkarzinoms ist die Palliation von lokalen Tumorschmerzen oder therapierefraktären Blutungen.

Chemotherapie des Harnblasenkarzinoms

Indikationen zur Chemotherapie:

Lk- oder Fernmetastasen. Rezidiv nach radikaler Zystektomie. Organüberschreitendes Tumorwachstum (Adjuvante Chemotherapie).

Methotrexat, Vinblastin, Adriamycin (=Doxorubin) und Cisplatin (MVAC Schema):

Mit dem MVAC-Schema erhalten 13–35 % der Patienten eine komplette Remission (CR). Die Ansprechrate oder overall response (OR) liegt in Phase III-Studien bei 35–45 %. Die mediane Überlebenszeit beträgt trotz Chemotherapie nur 14 Monate bei metastasiertem Urothelkarzinom. Die 6JÜR liegt unter 5 %. Bei fehlenden viszeralen Metastasen (nur Lk) und einem Karnofsky-Index über 79 % sind Überlebenszeiten um die 30 Monate und 5JÜR von 33 % zu erwarten.

Hohe Nebenwirkungsrate: vor allem Mukositis, KM-Depression (Leukopenie, leukopenisches Fieber), Alopezie, Übelkeit, Erbrechen, Tod. Anzahl der Zyklen s.u. bei Gemcitabin und Cisplatin. Siehe auch Kapitel Medikamente/Chemotherapie zur allgemeinen Pharmakologie.

Gemcitabin und Cisplatin (GC):

in randomisierten Studien gleich gut wie MVAC (MÜZ, CR, OR), jedoch mit weniger NW. Bei guter Verträglichkeit werden bei nachgewiesenen Metastasen 6 Zyklen verabreicht. Nach Zystektomie mit hoher Rezidivwahrscheinlichkeit (T3–4 oder N1–3) werden 4 Zyklen veranschlagt. Dosierung und Chemotherapieplan von Cisplatin-Gemcitabin.

Zweitlinientherapie des metastasierten Harnblasenkarzinoms:

nur bei gutem AZ des Patienten eine sinnvolle Therapieoption.

Gemcitabin/Paclitaxel:

3 Wochen-Schema (Gemcitabin 1000 mg/m² am Tag 1 und 8; Paclitaxel 175 mg/m² am Tag 1) mit maximal 6 Zyklen.

Vinflunin:
Mikrotubuli-Inhibitor, geringfügig verbessertes Überleben im Vergleich zur palliativen Therapie bei erheblicher Toxizität [Bellmunt 2009]. Die Zulassung ist in Kürze zu erwarten.

Palliative Therapie des Harnblasenkarzinoms

Literatur: (Weissbach, 2001).

Bei Blutungen:

endoskopische Blutstillung durch Resektion und Koagulation. Therapierefraktäre Fälle können mit Instillation von Silbernitrat, Alumen oder Formalin 1 % gelindert werden [siehe auch Kapitel Radiogene Zystitis zur konservativen Therapie der Makrohämaturie]. Palliative Bestrahlung oder als Ultima ratio palliative Zystektomie mit Harnableitung sind weitere Optionen.

Bei Schmerzen:

Biphosphonate bei schmerzhaften Knochenmetastasen. Medikamentöse Schmerztherapie. Palliative Bestrahlung. Chirurgische Entfernung oder Stabilisierung der schmerzhaften Läsion.

Bei Harnstau:

transurethrale Harnleiterschienung, perkutane Nephrostomie, Ureterokutaneostomie.

Bei Hirnmetastasen:

trotz Radiatio nur geringe Überlebenszeit.

Experimentelle Therapie des Harnblasenkarzinoms

Hochdosis-Chemotherapie mit Stammzelltransplantation
Intravesikale Gentherapie
Intravesikale Therapie mit abgetöteten Mycobakterien
Intravesikale Therapie mit Interferon und low-dose BCG.
Chemotherapie mit EGFR-Blocker
Intravesikale Therapie mit KLH (keyhole limpet hemocyanin), einem potenten marinen Immunaktivator
Orale Rezidivprophylaxe mit Bropirimine

Nachsorge des Harnblasenkarzinoms

Oberflächliches Harnblasenkarzinom:

nach einer tumorfreien Nachresektion folgen im ersten Jahr Kontrollzystoskopien alle 3 Monate, im zweiten Jahr alle 6 Monate, bei fehlendem Rezidiv dann jährliche Zystoskopien. Die Intervalle können bei einzelnen kleinen Ta low grade-Tumoren in den ersten beiden Jahren auch verdoppelt werden. Die Nachsorge kann bei unilokulären Ta low grade-Tumoren nach 5 Jahren beendet werden.

Nach Zystektomie:

Leberwerte (Transaminasen, gamma-GT), Sonographie Nieren und Leber, CT-Abdomen, Rö-Thorax zunächst halbjährlich, nach 3 Jahren im 12-Monatsabstand. Zytologische Untersuchungen der verbliebenen männlichen Harnröhre sind vor allem bei heterotoper Harnableitung indiziert.

Prognose des Harnblasenkarzinoms

Harnblasenkarzinom Ta:

in 70 % oberflächliches Rezidiv, Progression zu einem höheren Tumorstadium bei 4 % der TaG1-Tumoren, 20 % bei TaG2 und 56 % bei TaG3.

Harnblasenkarzinom TaG3:

56 % Progression und 38 % Letalität nach 15 Jahren.

Harnblasenkarzinom T1G1:

5JÜR 85 %. 30–70 % Rezidiv nach TURB. Die Untergliederung in T1a und T1b (ohne oder mit Invasion der Lamina muscularis mucosae) hat eine prognostische Bedeutung.

Grading des Harnblasenkarzinoms:

entscheidend für die Prognose ist bei oberflächlichen Harnblasenkarzinomen nicht das T-Stadium, sondern das Grading. Eine hohe Wahrscheinlichkeit für einen Progress besteht bei high grade-Tumoren. Bei CIS 20 % Letalität nach 8 Jahren unter BCG-Therapie.

Invasives Harnblasenkarzinom:

10–Jahres rezidiv-freies Überleben bei 80 % (organbegrenzt, pN0), 61 % (nicht-organbegrenzt, pN0), 45 % (Infiltration von Nachbarorganen, pN0), 34 % bei pN1. Mediane Zeit bis zum Rezidiv beträgt 12 Monate (4 Monate bis 10 Jahre) (Stein u.a., 2001).

Harnblasenkarzinom mit Lymphknotenmetastasen:

Bei solitärer Lymphknotenmetastase nach radikaler Zystektomie MÜZ 30 Monate und 5JÜR 33 %, sonst deutlich schlechter.

Harnblasenkarzinom mit Fernmetastasen:

ohne Therapie MÜZ 6–9 Monate, unter Chemotherapie 14 Monate MÜZ.

Molekulare prognostische Faktoren:

VGF, TGF-beta, Thymidylate Synthase, Thymidinphosphorylase, p53, MIB-1, Sialosyl-Le, hMSH2, c-met. Bei oberflächlichem Harnblasenkarzinom sind p53, MIB 1, und EGFR prognostisch für eine Tumorprogression.

Kleinzelliges Harnblasenkarzinom:

hat eine ähnlich schlechte Prognose wie das kleinzellige Bronchialkarzinom.

Harnblasenkarzinom 4/5

Inhalt

Sarkom Harnblase

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Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de