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Diagnose und Therapie der subpelvinen Ureterabgangsstenose

• Harnleiterabgangsenge: Ursachen, Folgen und Klinik
• Harnleiterabgangsenge: Diagnose und Therapie

Diagnose der Ureterabgangsstenose

Sonographie:

Typisch ist eine Hydronephrose mit Dilatation von Nierenbecken und Kelchen bei nicht erweitertem proximalem Harnleiter. Hinweise auf eine mögliche chronische Parenchymschädigung sind progrediente Hydronephrose, zunehmende Kelchdilatation, Parenchymverschmälerung, verminderte Mark-Rinden-Differenzierung und erhöhte Parenchymechogenität. Die Sonographie allein beweist weder eine funktionell relevante Obstruktion noch einen Funktionsverlust. Bei zunehmender Dilatation sowie sonographischen Hinweisen auf Parenchymschädigung ist eine Nierenfunktionsszintigraphie indiziert.

Der a.p.-Durchmesser des Nierenbeckens sowie der sonographisch bestimmte Schweregrad der Kelcherweiterung werden zur Verlaufsbeurteilung verwendet. Bei persistierender oder zunehmender Dilatation, insbesondere bei einem a.p.-Durchmesser über 12 mm nach den ersten Lebensmonaten, sollte eine Nierenfunktionsszintigraphie erwogen werden. Die Weite des Nierenbeckens ist auch ein Risikofaktor für eine später notwendige Operation: Kinder mit einem a.p.-Durchmesser des Nierenbeckens von über 20 mm haben ein erhöhtes Operationsrisiko.

Nierenfunktionsszintigraphie:

Berechnung der seitengetrennten Nierenfunktion und Beurteilung des Harnabflusses aus dem Nierenbecken nach Gabe eines Radionuklids (MAG3). Bei verzögertem Harnabfluss wird mit Furosemid stimuliert, um die Auswaschung des Nuklids aus dem NBKS zu beurteilen. Eine Halbwertszeit der Aktivitätsabnahme von unter 10 min spricht gegen eine relevante Obstruktion, über 20 min für eine relevante Abflussstörung. Zwischenwerte müssen im Verlauf interpretiert werden. Bei verminderter seitengetrennter Nierenfunktion (unter 40 %), abnehmender Funktion im Verlauf, schlechter Drainage nach Furosemid oder zunehmender Hydronephrose besteht eine OP-Indikation.

Miktionszystourethrographie:

Die Miktionszystourethrographie ist bei Verdacht auf vesikoureteralen Reflux, insbesondere bei dilatiertem Harnleiter, indiziert.

Retrograde Pyelographie:

Die Retrograde Pyelographie ist indiziert bei unklaren proximalen Harnleiterengen vor diagnostischer URS oder zur DJ-Schieneneinlage vor der operativen Therapie [Abb. 2.2 und Abb. 2.3].

Harnleiterabgangsenge: Retrograde Pyelographie bei Doppelsystem der linken Niere mit Harnleiterabgangsenge des Unterpolsystems aufgrund einer Unterpolarterie. Siehe auch Abb. 2.1 des gleichen Patienten. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten.

Ureterabgangsstenose: Retrograde Pyelographie bei Ureterabgangsstenose der linken Niere. Intraoperativ wurde eine Unterpolarterie identifiziert, siehe auch Abb. 2.1 Kapitel laparaskopische Nierenbeckenplastik des gleichen Patienten. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten.

Spiral-CT oder Angio-MRT:

Informieren über Morphologie, Ausscheidung, Nierenfunktion und kreuzende Unterpolgefäße. Die Schnittbildgebung ist insbesondere bei Erwachsenen, unklarer Anatomie, Verdacht auf Steine oder geplanter Endopyelotomie sinnvoll, um ein Unterpolgefäß nachzuweisen oder auszuschließen.

Urogramm:

Typisch sind eine Dilatation des NBKS mit hochsitzendem, stenotischem Harnleiterabgang und verzögerter Kontrastmittelausscheidung. Das Urogramm ist bei Kindern nicht mehr indiziert; bei gewünschter morphologischer und funktioneller Bildgebung kommt die MR-Urographie zur Anwendung.

Invasive Nierenbeckendruckmessung (Whitaker-Test):

Infusion über eine perkutane Nephrostomie mit 10 ml/min und Messung des Drucks im Nierenbecken und Harnblase. Eine Druckdifferenz über 20 cm Wassersäule ist pathologisch. Aufgrund der Invasivität hat der Test in der Routine kaum Bedeutung.

Differentialdiagnose

Siehe Abschnitt Harnstau, bei Kindern insbesondere Megakalikosis, höhergradiger vesikoureteraler Reflux und Megaureter.

Therapie der Ureterabgangsstenose

Aktive Überwachung:

Bei fehlenden Beschwerden, stabiler oder rückläufiger Hydronephrose und erhaltener seitengetrennter Nierenfunktion ist ein kontrolliertes abwartendes Vorgehen mit regelmäßiger sonographischer Verlaufskontrolle Standard. Verlaufskontrollen der Nierenfunktionsszintigraphie sind bei höhergradiger, persistierender oder progredienter Dilatation notwendig.

Indikationen zur operativen Therapie:

• Signifikante Obstruktion im Nierenfunktionsszintigramm
• Abnehmende Partialfunktion der Niere in der Szintigraphie (<40%)
• Symptomatische Obstruktion mit rezidivierenden Flankenschmerzen, rezidivierenden Pyelonephritiden oder Nierensteinen.

Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes:

Die Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes ist die am häufigsten angewandte Technik zur Therapie der subpelvinen Ureterabgangsstenose und kann offen, laparoskopisch, retroperitoneoskopisch oder roboterassistiert durchgeführt werden. Die Technik nach Anderson-Hynes beinhaltet die Durchtrennung und Reduktion des Nierenbeckens, die Exzision des engen Segments, die Spatulierung des proximalen Ureters und die Reanastomosierung. Bei einem Unterpolgefäß wird die Anastomose ventral des Gefäßes durchgeführt. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Nierenbeckenplastik.

Antegrade oder retrograde Endopyelotomie:

Retrograder (URS) oder antegrader (PCN) endoskopischer Zugang zum Harnleiterabgang und Inzision der Engstelle dorsal, bei retrograder Sicht meist bei 6 Uhr, mit kaltem Messer oder Laserfaser. Die Endopyelotomie ist vor allem eine Therapieoption bei Erwachsenen, nach Ausschluss eines kreuzenden Unterpolgefäßes und bei Rezidivstriktur nach fehlgeschlagener Nierenbeckenplastik. Die Erfolgsrate ist niedriger als nach Nierenbeckenplastik, insbesondere bei langer Stenose, ausgeprägter Hydronephrose, schlechter Nierenfunktion oder kreuzendem Gefäß. Die Endopyelotomie wird bei Kindern selten angewendet. Nachteile sind Röntgenstrahlenexposition, Stentbedarf, ggf. mehrere Narkosen und eine niedrigere Erfolgsrate im Vergleich zur Nierenbeckenplastik.

Nephrektomie:

Bei schlechter seitengetrennter Funktion der betroffenen Niere (<10–20% der Gesamtleistung) kann eine Nephrektomie erwogen werden, insbesondere bei Beschwerden, Infektionen, Hypertonie oder funktionsloser Hydronephrose. In der Regel kann die Nephrektomie minimal-invasiv durchgeführt werden (laparoskopisch oder retroperitoneoskopisch).

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Literaturverzeichnis

EAU guidelines: Paediatric Urology

Tan und Smith 2004 TAN, B. J. ; SMITH, A. D.: Ureteropelvic junction obstruction repair: when, how, what? In: Curr Opin Urol 14 (2004), Nr. 2, S. 55–9

Munver u.a. 2004 MUNVER, R. ; SOSA, R. E. ; PIZZO, J. J. del: Laparoscopic pyeloplasty: history, evolution, and future.
In: J Endourol
18 (2004), Nr. 8, S. 748–55

  English Version: UPJ Obstruction

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