Harnleiterabgangsenge (2/2): Diagnose und Therapie

Harnleiterabgangsenge (1/2): Ursachen, Folgen und Klinik
Harnleiterabgangsenge (2/2): Diagnose und Therapie

Diagnostik der Harnleiterabgangsenge

Sonographie:

eine Differenzierung zwischen physiologischer Dilatation und signifikanter Hydronephrose ist nicht möglich. Der a.p.-Durchmesser des Nierenbeckens wird als Parameter für das Ausmaß der Nierenbecken-Kelch-Erweiterung verwendet.

Bei einem Durchmesser über 12 mm 3 Monate nach Geburt sollte eine Nierenszintigraphie veranlasst werden. Die Weite des Nierenbeckens 3 Monate nach Geburt ist auch ein Risikofaktor für eine zukünftig notwendige Operation: 75 % der Kinder mit einem a.p.-Durchmesser des Nierenbeckens von über 21 mm benötigen im Verlauf eine Operation. Im Doppler-US kann ein erhöhter Widerstandsindex (RI, normalerweise über 0,7) in der betroffenen Niere nachgewiesen werden.

Urogramm:

Dilatation des Nierenbeckens und Kelchsystem mit hohem, stenotischem Harnleiterabgang. Verzögerter Abfluss des KM aus dem NBKS. Das Urogramm ist bei Kindern nicht (mehr) indiziert, alternativ kommt bei gewünschter Bildgebung die MR-Urographie zur Anwendung.

Nierenfunktionsszintigraphie:

Berechnung der seitengetrennten Nierenfunktion und Beurteilung des Harnabflusses aus dem Nierenbecken nach Gabe eines Radionuklids (MAG3). Bei schlechtem Harnabfluss erfolgt eine Furosemid-Stimulation, um die Auswaschung des Nuklides aus dem NBKS zu beurteilen. Wenn 50 % der Aktivität 20 min nach Furosemidstimulation ausgewaschen ist, liegt keine signifikante Obstruktion vor.
Bei verminderter Funktion (unter 40 %) besteht eine OP-Indikation, insbesondere wenn im Verlauf die anteilige Nierenfunktion schlechter wird.

MCU:

Bei V. a. VUR, welcher in 10 % der Fälle mit UPJ-Obstruktion assoziiert ist. Dies ist nur bei dilatiertem Harnleiter notwendig.

Retrograde Pyelographie:

indiziert bei unklaren proximalen Harnleiterengen oder zur DJ-Schieneneinlage vor der operativen Therapie [Abb. 2.2 und Abb. 2.3].

Abbildung 2.2: Harnleiterabgangsenge Retrograde Pyelographie bei Doppelsystem der linken Niere mit Harnleiterabgangsenge des Unterpolsystems aufgrund einer Unterpolarterie. Siehe auch Abb. 2.1 des gleichen Patienten. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten.

Harnleiterabgangsenge
Retrograde Pyelographie linke Niere

Abbildung 2.3: Harnleiterabgangsenge Retrograde Pyelographie bei Harnleiterabgangsenge der linken Niere. Intraoperativ wurde eine Unterpolarterie identifiziert, siehe auch Abb. 2.1 Kapitel laparaskopische Nierenbeckenplastik des gleichen Patienten. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten.

Spiral-CT oder Angio-MRT:

Information über Blutfluss, Ausscheidung, Nierenfunktion, Unterpolgefäße.
V. a. indiziert bei geplanter Endopyelotomie, um ein Unterpolgefäß nachzuweisen.

Invasive Nierenbeckendruckmessung (Whitaker-Test):

Infusion über eine perkutane Nephrostomie mit 10 ml/min und Messung des Drucks im Nierenbecken und Harnblase. Eine Druckdifferenz über 20 cm Wassersäule ist pathologisch. Aufgrund der Invasivität hat der Test keine Bedeutung in der Praxis.

Differentialdiagnose

Funktionelle Harnleiterabgangsenge (fehlende Obstruktion bei typischer Morphologie), Megakalikosis, höhergradiger VUR, Megaureter.

Therapie der Harnleiterabgangsenge

Indikationen zur operativen Therapie:

Zunehmender Nierenfunktionsverlust mit nachgewiesener Obstruktion im Nierenfunktionsszintigramm.
Flankenschmerzen oder rez. Pyelonephritiden bei nachgewiesener Obstruktion.
Bei fehlenden Beschwerden und guter (seitengleicher) Nierenfunktion kann ein abwartendes Verhalten mit regelmäßiger Kontrolle verantwortet werden.

Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes:

Lumbaler, laparoskopischer (Munver u.a., 2004) oder retroperitoneoskopischer Zugang zum Nierenbecken. Durchtrennung und Spatulierung des oberen Ureters, Anpassung des Nierenbeckens und Reanastomosierung. Bei einem Unterpolgefäß erfolgt die Anastomosierung ventral des Gefäßes.
Technik und Komplikationen siehe Kapitel Nierenbeckenplastik.

Antegrade oder retrograde Endopyelotomie:

retrograder (URS) oder antegrader (PCN) endoskopischer Zugang zum Harnleiterabgang. Inzision der Engstelle dorsal (bei 6 Uhr aus der Sicht mit dem URS) mit dem kalten Messer, Laser oder Strommesser.

Indikation:

fehlende Unterpolarterie und nach fehlgeschlagener offener Operation.

Nachteile:

Gebrauch von Röntgenstrahlen, etwas schlechtere Ergebnisse als bei der Operation. Keine Langzeitdaten verfügbar.

Nephrektomie:

bei schlechter Nierenfunktion (unter 20 %).

Prognose der Harnleiterabgangsenge

Die verlorene Nierenfunktion vor der Therapie kann sich i. d. R. nicht regenerieren.

Harnleiterabgangsenge 1/2

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Literaturverzeichnis Harnleiterabgangsenge

Munver u.a. 2004 MUNVER, R. ; SOSA, R. E. ; PIZZO, J. J. del:: Laparoscopic pyeloplasty: history, evolution, and future.
In: J Endourol
18 (2004), Nr. 8, S. 748–55

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de

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