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Infertilität des Mannes (3/3): Therapie

Infertilität des Mannes (1/3): Ursachen
Infertilität des Mannes (2/3): Diagnose
Infertilität des Mannes (3/3): Therapie

Zusammenfassende Literatur Infertilität: (Derouet, 1999) (Haidl, 2008) (Hendry u.a., 2001)

Therapie der Infertilität

Beratung und Aufklärung:

über Zeitpunkt und Frequenz des GV, allgemein wird GV alle 48 h empfohlen. Vermeidung von Gonadotoxinen. Vermeidung von Gleitmitteln.

Therapie von Hormonstörungen

Hypogonadotroper Hypogonadismus:

Therapie des Hypogonadismus mit HCG-Stimulation oder pulsative GnRH-Therapie mit Hilfe einer Medikamentenpumpe. Die direkte Testosteronsubstitution ist über die Hemmung der Gonadotropine kontraproduktiv.

Hyperprolaktinämie:

bei einem Makroadenom der Hypophyse ist die transsphenoidale Hypophysentumorresektion indiziert. Ohne einen sichtbaren Hypophysentumor ist die Gabe von Bromocriptin (5–10 mg/Tag) und Kontrolle der Testosteron- und Prolaktinkonzentrationen notwendig.

Therapie sexueller Funktionsstörungen:

sexuelle Funktionsstörungen sind die am häufigsten behandelbaren Ursachen der Unfruchtbarkeit.

Vorzeitige Ejakulation:

Therapiekonzepte beinhalten lokale Lidocainsalben, Start-Stopp Techniken des GV, vorhergehende Masturbation, oder die medikamentöse Therapie mit Serotonin Re-uptake Inhibitoren (SSRI) wie Fluoxetin, Paroxetin oder Dapoxetin. Siehe Abschnitt vorzeitige Ejakulation.

Retrograde Ejakulation:

Versuch mit Sympathomimetika wie Imipramin 25–75 mg p.o. 1–1–1 oder Desimipramin 50 mg p.o. jeden zweiten Tag. Alternativ können Spermien aus dem postejakulatorischen Urin gewonnen werden.

Elektroejakulation:

indiziert bei Querschnittslähmung mit fehlender Ejakulation oder nach (chirurgischer) retroperitonealer Nervenverletzung. Die Elektrostimulation durch das Rektum stimuliert sympathische Nerven und führt zu einer Kontraktion der ableitenden Samenwege. Die Spermatozoen gelangen dann in die Harnröhre und können direkt oder durch Miktion gewonnen werden.

Therapie entzündlicher Fertilitätsstörungen:

die Studienlage bei entzündlichen Fertilitätsstörungen ist widersprüchlich und teilweise schlecht abgesichert.

Anti-Sperma Antikörper:

aufgrund schlechter Datenlage für Glukokortikoide ist die ICSI Therapie der ersten Wahl. Alternativ Therapieversuch mit Glukokortikoiden in Kombination von IVF oder ICSI nach fehlgeschlagener In-vitro-Fertilisation.

Pyospermie:

Langzeitantibiose und häufige Ejakulationen können eine chronische Samenwegsinfektion zur Ausheilung bringen. Als Antibiotika sind Doxycyclin, Gyrasehemmer, Erythromycin, Amoxicillin oder Cotrimoxazol (nach Kultur oder empirisch) geeignet. Als Therapieversuch ist auch die Kombination der Antibiotikatherapie mit nichtsteroidalen Antiphlogistika denkbar.

Empirische medikamentöse Therapie bei fehlender Ursache:

bei der Mehrzahl der subfertilen Männer ist eine Ursache für ein grenzwertig pathologisches Spermiogramm (z. B. OAT-Syndrom) nicht eruierbar. Zahlreiche Substanzen werden empirisch bei der männlichen Infertilität oder Subfertilität angewendet. Die Kosten und möglichen Nebenwirkungen müssen bei eingeschränkt nachgewiesener Wirksamkeit immer mit der Option der künstlichen Befruchtung (IVS, ICSI) abgewogen werden.

Antiöstrogene:

Tamoxifen und Clomifen führen zu einer Erhöhung der Gonadotropine und damit zu einer Stimulation der Spermiogenese. Wirkungsnachweis in Metaanalysen grenzwertig signifikant. Dosierung von Tamoxifen 10 mg 1–0–1 über 6–9 Monate.

Aromatasehemmer:

Die Hemmung der Aromatase senkt die Umwandlung von Testosteron in Östradiol und ist eine Therapieoption bei infertilen Männern mit niedriger Testosteron-Östradiol-Ratio. Dosierung: Testolacton 50–100~mg 1-0-1 oder Anastrazol 1 mg 1-0-0, Therapieversuch über 6 Monate.

Rekombinantes FSH:

Therapieversuch bei idiopathischer Oligospermie oder zur Verbesserung der Ergebnisse nach fehlgeschlagener IVS oder ICSI. Dosierung: 75–150 IU 3×/Woche über 3 Monate.

Antioxidantien:

Therapieversuch mit Glutathion 600 mg/d, Vitamin E 400–1200 U/d.

Weitere Medikamente:

mit widersprüchlichen Daten zur Wirksamkeit: Kallikrein, Zinksalze, Pentoxifyllin, Mastzellblocker, L-Carnitin, Orthomol Fertil.

Varikozelektomie:

die Schwangerschaftsrate nach Varikozelektomie und vorheriger Unfruchtbarkeit beträgt in den Studien 10–50 %, die spontane Schwangerschaftsrate ohne Operation 16 %. Die Bedeutung der Varikozelektomie bezüglich der Fertilitätsverbesserung ist ungesichert.

Obstruktive Azoospermie:

die intakte Spermienproduktion muss mit einer Hodenbiopsie bestätigt werden, am besten mit gleichzeitiger Kryokonservierung.

Vasovasostomie:

indiziert bei Obstruktion des Vas deferens nach Vasektomie.

Nach Vasektomie: Exzision der Vasektomienarbe und der Striktur, Prüfung der distalen Durchgängigkeit durch Kochsalzinjektion, Spermienmikroskopie aus dem proximalen Ende. Werden aus dem proximalen Ende Spermatozoen nachgewiesen, wird eine Vasovasostomie durchgeführt. Bei negativem intraoperativem Spermiogramm sollte eine Vasoepididymostomie durchgeführt werden.

Durchgängigkeitsraten von über 75 % und Schwangerschaftsraten von 46 bis 82 % werden berichtet. Prädiktoren für ein schlechteres Ergebnis: Schlechte operative Technik, negatives intraoperatives Spermiogramm, Vasektomie über 10 Jahre zurückliegend und hohe Antikörpertiter gegen Spermien.

Vasoepididymostomie:

indiziert bei Obstruktion des Epididymis oder bei negativem intraoperativem Spermiogramm bei geplanter Vasovasostomie.
Inzision der dilatierten Epididymis-Schlinge, motile Spermien werden kryokonserviert und eine Vasoepididymostomie (Seit-zu-End Anastomose) durchgeführt.
Durchgängigkeitsraten zwischen 37 bis 85 % und Schwangerschaftsraten zwischen 13 bis 42 % werden publiziert.

Obstruktion des Ductus ejaculatorius:

Sehr selten. Die Diagnose gelingt durch ein vermindertes Spermavolumen, Azoospermie und fehlende Fructose in der Samenflüssigkeit, gestaute Samenblasen und Ductus ejaculatorius in der TRUS.
Versuch der endoskopischen Rekanalisierung (TUR des Colliculus seminalis). Alternativ ICSI.

Operative Spermiengewinnung und künstliche Befruchtung:

die folgend genannten Therapieoptionen sind Mittel der letzten Wahl, wenn o.g. Therapieansätze versagen. Alle Therapieansätze beinhalten eine operative Spermiengewinnung, die hormonelle Stimulation der Frau zur kontrollierten Follikelreifung und die sonographisch gestützte transvaginale Punktion der Follikel zur Eizellengewinnung. Nach Befruchtung der Eizelle in vitro erfolgt die Kultivierung der Zygote bis zum Morula-Stadium, danach wird die Morula in das Cavum uteri eingebracht.

Mikrochirurgische epididymale Spermienaspiration (MESA):

Indiziert bei CBAVD, erfolgloser Refertilisation, therapierefraktären Ejakulationsstörungen.
Perkutane oder offen-chirurgische Aspiration von Spermien aus dem Nebenhoden mit anschließen der Kryokonservierung, um mehrfache ICSI-Zyklen durchführbar zu machen.

Testikuläre Spermatozoenextraktion (TESE):

indiziert bei testikulärer Azoospermie, erfolgloser ICSI mit Ejakulatspermien, Krypto- oder Asthenozoospermie, Sertoli-only-Syndrom, Klinefelter-Syndrom.
Eine Entnahme von Hodengewebe an mehreren Lokalisationen sichert den höchsten Erfolg, die Kryokonservierung von überschüssigem Gewebe vermeidet wiederholte TESE und einen möglichen Hypogonadismus. Die Verwendung von Spermatiden ist ebenfalls für eine ICSI möglich. Eine perkutane Technik ist bei hoher Spermienanzahl möglich (PTESE), bei testikulärer Azoospermie nicht erfolgsversprechend.

In vitro Fertilisation (IVF):

möglich, wenn genügend Spermien vorhanden sind (Ejakulation). Nach Gewinnung der Eizelle wird die Befruchtung in der Petrischale mit frischem unkonservierten Sperma durchgeführt. Mehrere 100 000 Spermien sind Minimum für diese Technik.

Intracytoplasmatische Spermieninjektion (ICSI):

benötigt nur wenige Spermatozoen und wird bei eingefrorenem Sperma oder Hodengewebe verwendet. Ein einzelnes Spermium wird unter dem Mikroskop in die Eizelle injiziert. ICSI führt in 30 % der Zyklen zu einer Schwangerschaft und in 23 % zu einer Lebendgeburt.

Komplikationen der künstlichen Befruchtung:

die Hormonstimulierung der Frau zur gezielten Follikelreifung ist nebenwirkungsreich: Bauchschmerzen, Verletzungen bei der Entnahme, Hormonnebenwirkungen. Durch die Implantation von mehreren Morula sind Mehrlingsschwangerschaften möglich.
Das Risiko kongenitaler Fehlbildungen wird durch assistierte Reproduktionstechniken verdoppelt. Schon aus dieser Tatsache heraus existieren ethische Bedenken gegen diese Technik. Die genetische Präimplantationsdiagnostik ermöglicht bei Erbkrankheiten die Selektion von gesunden Embryonen; diese Selektion und Vernichtung der erkrankten Embryonen ist ebenfalls stark umstritten.

Weitere Themen:

Therapie der erektilen Dysfunktion mit Vardenafil

Infertilität (2/3)

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Literatur Infertilität

Derouet 1999 DEROUET, H.:

Abklärung und Therapie bei unerfülltem Kinderwunsch.
In: Urologe A
38 (1999), S. 380–387

Haidl, G.; Schuppe, H. C.; Köhn, F. M. & Leiber, C.
[Evidence-based drug therapy for male infertility]
Urologe A, 2008, 47, 1555–60.

Hendry u.a. 2001 HENDRY, W. ; MEULEMAN, E. ; POMEROL, J. ; PRYOR, B.:

Infertility: Urological Aspects.
In: Eur Urol
40/6 (2001)

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de

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