Laparoskopische Nierenteilresektion

Zusammenfassende Literatur: .(Poppel u.a., 2011).

Indikationen zur laparoskopischen Nierenteilresektion

Siehe allgemeine Indikationen zur Nierenteilresektion. Die laparoskopische Nierenteilresektion ist für günstig gelegene Nierentumoren in ausgewählten Situationen geeignet. Bei hilusnahen oder tief infiltrierenden Nierentumoren ist eine erhebliche technische Expertise von Nöten, um eine lange Ischämiezeit bei der laparoskopischen Resektion und Rekonstruktion zu vermeiden. Die zu tolerierende warme Ischämiezeit für die Niere ist je nach Autor unterschiedlich, sie sollte 30 min nicht überschreiten.

Kontraindikationen

Komplizierte Nierentumorlokalisation mit Gefahr einer langen Ischämiezeit (in Abhängigkeit der Expertise des Operateurs). Gerinnungsstörungen.

Technik der laparoskopischen Nierenteilresektion

**Laparoskopische Nierenteilresektion ohne Ischämie:**
A+B) laparoskopische Nierenfreilegung und Darstellung der Tumor-Parenchymgrenzen. C) Exzision des günstig gelegenen Nierentumors mit einem Ultraschallskalpell ohne Ischämie der Niere D) Situs nach bipolarer Koagulation des Tumorgrundes. E) zusätzliche Hämostase mit Hilfe eines blutstillenden Kollagenflies' F) Situs nach Nierenteilresektion.

Präoperative Vorbereitung:

Zur Verbesserung der intraabdominellen Übersicht sollte am präoperativen Tag die Ernährung auf klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte, Brühe) beschränkt werden. Zusätzlich Einlauf am Abend vor der Operation.

Perioperativ werden Magensonde und Dauerkatheter gelegt. Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für eine Wundinfektion. Einlage einer DJ-Harnleiterschiene bei geplanter Eröffnung der Nierenbeckenkelchsystems.

Lagerung zur laparoskopischen Nierenteilresektion:

Lagerung des Patienten auf einer Vakuummatratze mit abgeschwächter Seitenlagerung. Gute Fixierung des Patienten, um eine Kippung des Patienten in alle Richtungen zu ermöglichen.

Laparoskopischer Zugang:

Der laparoskopische Zugang zur Nierenteilresektion ist bei ventral und medial gelegenen Nierentumoren indiziert. Zur Technik siehe Abschnitt laparoskopische Nephrektomie.

Retroperitoneoskopischer Zugang:

Der retroperitoneoskopische Zugang zur Nierenteilresektion ist bei dorsal und lateral gelegenen Nierentumoren indiziert. Zur Technik siehe Abschnitt retroperitoneoskopische Nephrektomie.

Endoskopische Nierenteilresektion:

Darstellung der Hilusgefäße. Eröffnung der Gerotafaszie und zirkuläre Präparation der Tumor-Parenchymgrenzen. Günstig gelegene Tumoren werden ohne Ischämie entfernt, eine gute Hämostase bei der Resektion ist durch ein Ultraschallskalpell erreichbar [Abb. laparoskopische Nierenteilresektion]. Ansonsten wird nach Inzision der Tumor-Parenchymgrenzen eine Ischämie mit Hilfe einer laparoskopischen Gefäßklemme oder Bulldog-Klemme etabliert und zügig die Nierenteilresektion durchgeführt. Das eröffnete Hohlsystem wird übernäht. Danach Freigabe der Ischämie und Optimierung der Hämostase mit bipolarer Koagulation und durchgreifenden Parenchymnähten.

Hämostyptika (Markenprodukte wie Floseal, Tachosil, Surgiflo...) können die Hämostase unterstützen, durchgreifende Nähte überflüssig machen und die Operation vereinfachen.

Tumorbergung:

Der Nierentumor wird mit Hilfe eines Bergebeutels nach kleiner Erweiterung einer Trokarposition geborgen und zur Schnellschnittuntersuchung gesendet. Einlage einer Robinsondrainge durch einen 5 mm Trokar.

Nachsorge nach laparoskopischer Nierenteilresektion

Analgesie: Schmerzmittel nach WHO-Stufenschema, z.B. Metamizol und Tramadol.
Mobilisation am nächsten Tag. Thromboseprophylaxe.
Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen.
Entfernung der Drainage bei geringer Förderung ab dem 2. pOP.
Entfernung des Dauerkatheters in Abhängigkeit der Eröffnung des Nierenbeckenkelchsystems und Drainagesekretion nach 2–10 Tagen.
Tumornachsorge.

Komplikationen nach laparoskopischer Nierenteilresektion

Prinzipiell besteht das gleiche Komplikationsspektrum wie bei der offenen Nierenteilresektion: Blutung und Nachblutung, Infektion, Urinom, postoperative Niereninsuffizienz. Die laparoskopische Technik reduziert die zugangsbedingten Komplikationen. Bisherige retrospektive Vergleiche fanden eine längere intraoperative Ischämiezeit und vermehrt intra- und postoperative Komplikationen im Vergleich zur offenen Technik (Gill u.a., 2003). Es bleibt abzuwarten, ob die Verbesserung der laparoskopischen Technik und die Zunahme der technischen Expertise auch die Komplikationen reduzieren kann.

Nierenteilresektion

Inhalt

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Literatur Nierenteilresektion

Gill, I. S.; Matin, S. F.; Desai, M. M.; Kaouk, J. H.; Steinberg, A.; Mascha, E.; Thornton, J.; Sherief, M. H.; Strzempkowski, B. & Novick, A. C.: Comparative analysis of laparoscopic versus open partial nephrectomy for renal tumors in 200 patients.
J Urol, 2003, 170, 64-68.
Novick 2002 NOVICK, A. C.:: Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma.
In: Annu Rev Med
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Poppel u.a. 2007 POPPEL, Hendrik V. ; POZZO, Luigi D. ; ALBRECHT, Walter ; MATVEEV, Vsevolod ; BONO, Aldo ; BORKOWSKI, Andrzej ; MARECHAL, Jean-Marie ; KLOTZ, Laurence ; SKINNER, Eila ; KEANE, Thomas ; CLAESSENS, Ilse ; SYLVESTER, Richard ; RESEARCH for the European Organization for ; CANCER (EORTC), Treatment of ; CANADA CLINICAL TRIALS GROUP (NCIC CTG), National Cancer I. of ; (SWOG), Southwest Oncology G. ; EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP (ECOG) the:: A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma.
In: Eur Urol
51 (2007), Jun, Nr. 6, S. 1606–1615.
Poppel, H. V.; Becker, F.; Cadeddu, J. A.; Gill, I. S.; Janetschek, G.; Jewett, M. A. S.; Laguna, M. P.; Marberger, M.; Montorsi, F.; Polascik, T. J.; Ukimura, O. & Zhu, G.: Treatment of localised renal cell carcinoma.
Eur Urol, 2011, 60, 662-672.
Weight, C. J.; Larson, B. T.; Fergany, A. F.; Gao, T.; Lane, B. R.; Campbell, S. C.; Kaouk, J. H.; Klein, E. A. & Novick, A. C.: Nephrectomy induced chronic renal insufficiency is associated with increased risk of cardiovascular death and death from any cause in patients with localized cT1b renal masses.
J Urol, 2010, 183, 1317-1323.

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Dr. med. Dirk Manski
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