Sie sind hier: Startseite > Nieren > Nephrolithiasis > Therapie von Nierensteinen
Nierensteine: Therapie mit Stoßwellentherapie oder Operationen
- Nephrolithiasis: Ursachen der Steinentstehung
- Nierenkolik: Klinik und Diagnose
- Nierensteine: operative Therapie und Prophylaxe
Therapie der akuten Nierenkolik
Medikamente erster Wahl sind NSAID (Diclofenac oder Metamizol). Bei unzureichender Wirkung oder bei Patienten mit Kontraindikationen werden Opioide wie Piritramid oder Morphin empfohlen. Medikamentös unstillbare Koliken sind eine Indikation zur Harnleiterschienung. Als Off"=Label"=Medikation kann Desmopressin nasal versucht werden, dies senkt sofort die Diurese und lindert die Schmerzen. Die weitere Behandlung hängt von der Größe und Lage des Steins ab. Das häufig verabreichte Butylscopolamin hat bei einer Nierenkolik keine relevante Wirksamkeit und wird nicht empfohlen.
- Diclofenac: 37.5 mg langsam i.v. (0.5 mg/kg für Kinder). Maximale Tagesdosis 150 mg (2 mg/kg für Kinder)
- Metamizol: 1–2 g i.v. über 15–30 min Kurzinfusion. Maximale Tagesdosis 6 g (70 mg/kg)
- Piritramid: 7,5 mg langsam i.v. Bei Kindern 0,05–0,1 mg/kg i.v. Wiederholte Gaben sind nach 6 Stunden möglich und sollten subkutan verabreicht werden.
- Morphium:} 10 mg langsam i.v. (0,1 mg/kg bei Kindern), wiederholte Gaben sind nach 4 Stunden möglich und sollten subkutan verabreicht werden.
Übersicht der Therapieoptionen bei Nierensteinen
 |
Nierensteine und Harnleitersteine: Konservative Therapie
Konservative Therapie des Harnleitersteins:
Harnleitersteine <5 mm haben eine 75 %ige Chance des spontanen Abgangs. Bei Harnleitersteinen ≥5 mm sinkt die spontane Abgangsrate auf 62 %. Je distaler der Stein, desto eher ist ein spontaner Abgang wahrscheinlich: die Abgangsraten betragen 49%, 58%, und 68% für proximale, mittlere, und distale Harnleitersteine (Yallappa u.a., 2018). Fast alle spontan abgehenden Steine passieren innerhalb von sechs Wochen. Kontraindikationen für die konservative Therapie des Harnleitersteins sind die infizierte Harnstauungsniere, die Fornixruptur, therapierefraktäre Koliken, persistierender Harnstau und eine niedrige Wahrscheinlichkeit der spontanen Passage.
Therapieprinzipien:
Bei der konservativen Therapie des Harnleitersteins ist die Aufklärung des Patienten über die Möglichkeit wiederkehrender Koliken und die Verordnung einer Bedarfsmedikation elementar.
- Reichlich Flüssigkeit und Bewegung.
- Diclofenac 50 mg 1–0–1 gegen das Ödem der Ureterwand bei Harnleitersteinen und zur Linderung von Koliken.
- Bei Bedarf zusätzliches Schmerzmittel wie z.B. Metamizol 500–1000 mg p.o.
- Bei prävesikalen Harnleitersteinen kann die off-label Gabe eines α1A-Blocker (Tamsulosin, Alfuzosin) die Schmerzen lindern und den Steinabgang beschleunigen. Weitere wirksame Medikamente ohne Zulassung oder ausreichender Studienlage: Nifedipin, Rowatinex.
- Die Gabe eines Anticholinergikums (z.B. Butylscopolamin) zeigte in mehreren Studien keine Wirkung (Kallidonis u.a., 2011).
Konservative Therapie des Nierensteins:
Spontan abgangsfähige Nierensteine unter 5 mm müssen nicht therapiert werden. Kelchsteine ≥5 mm können bei Patientenwunsch mit regelmäßigen Kontrollen ebenfalls beobachtet werden, bei deutlicher Größenprogredienz oder Symptomatik ist eine invasive Therapie notwendig. Dies gilt nicht für Piloten, Fernfahrer oder vergleichbare Berufsgruppen. Die klinische Bedeutung von kleinen Rest-Nierensteinen nach ESWL ist umstritten, sie werden häufig konservativ behandelt. Wichtig ist die Beachtung der Komorbidität bei der Therapieentscheidung.
Beseitigung von Harnstau
Notfallindikationen:
Infizierte Harnstauungsniere, medikamentös nicht beeinflussbare Schmerzen, Fornixruptur mit Urinom, Urosepsis oder signifikantes akutes Nierenversagen.
Technik:
Retrograde Einlage eines MJ- oder DJ-Katheters (Abb. DJ-Harnleiterschienung) oder perkutane Nephrostomie. Bei Infektion wird die definitive Steintherapie bis zur Beherrschung der Infektion verschoben.
 |
Extrakorporale Stosswellenlithotripsie (ESWL) von Nierensteinen und Harnleitersteinen
Indikationen zur ESWL:
Die ESWL ist geeignet zur Therapie von Nierenkelchsteine und Nierenbeckensteine bis 2 cm Durchmesser und für ausgewählte Harnleitersteine, siehe Tab. Therapie der Urolithiasis].
Technische Durchführung und Komplikationen der ESWL:
Siehe Kapitel Operationstechniken/ESWL.
Ergebnisse der ESWL:
Gemittelt für alle Steinlokalisationen sind nach 3 Monaten ungefähr 73% der Patienten steinfrei. Ein wichtiger Faktor für den Behandlungserfolg ist die Verordnung einer Medikation für die Steinpassage (siehe oben), da alle Desintegrate den Ureter passieren müssen.
Kelchkonkremente:
Steinfreiheit ist bei unteren Kelchsteinen in bis zu 40–78 % erreichbar. Bei oberen Kelchsteinen ist ein etwas höherer Erfolg von 64–85 % zu verzeichnen. Der Erfolg für die Steinclearance aus den unteren Kelchgruppen hängt sowohl vom Durchmesser und der Länge der Kelchhälse als auch dem Winkel zwischen Harnleiter und den unteren Kelchgruppen ab.
Nierenbecken- und Harnleitersteine:
Steinfreiheit in bis zu 90 % erreichbar.
Prädiktoren für eine erfolgreiche ESWL:
Steine in den oberen und mittleren Kelchgruppen, Steine mit unregelmäßiger Oberfläche und heterogener Binnenstruktur, Struwitsteine.
Prädiktoren für fehlende Steinfreiheit nach ESWL:
Untere Kelchsteine (mit geringen Winkel zwischen Harnleiter und den unteren Kelchgruppe), Kelchsteine mit engem (<5 mm) und langem (>20 mm) Kelchhals, Brushit- oder Zystinsteine, Steine mit glatter Oberfläche und homogener Binnenstruktur, Steindichte über 970 HU, große Stein-Haut-Distanz >10 cm.
Ureterorenoskopie (URS)
Indikationen zur URS:
Harnleitersteine sind die klassische Indikation für die Ureterorenoskopie [siehe Tab.Therapie der Urolithiasis]. Mit zunehmender technischer Verbesserung der flexiblen Instrumente und der intraluminalen Harnsteindesintegration sind auch große Nierensteine behandelbar (RIRS: retrograde intrarenal surgery). Die URS/RIRS ist bei Adipositas, Antikoagulation und Schwangerschaft zu bevorzugen.
 |
 |
Technische Durchführung der URS:
Siehe Kapitel Operationstechniken/Ureterorenoskopie (URS). Kleine Harnleitersteine werden mit einer Dormia-Schlinge oder einem Zängchen extrahiert. Größere Steine können desintegriert werden, dazu stehen mechanische Lithotriptoren oder Lasergeräte zur Verfügung. Hohe Harnleitersteine können auch mit der URS in das Nierenbecken geschoben und mit der ESWL desintegriert werden.
Ergebnisse der URS:
90 % der unteren und 60 % der oberen Harnleitersteine können durch die URS in einer Sitzung entfernt werden. Mit neueren Methoden (flexible URS mit Holmium-Laser) werden auch für obere Harnleitersteine sehr hohe Steinfreiheitsraten publiziert.
Perkutane Nephrolithotomie
Die perkutane Nephrolithotomie ist ein endoskopisches minimal-invasives Verfahren zur Entfernung von großen Nierensteinen, siehe Tab.Therapie der Urolithiasis. Sie wird variabel abgekürzt: PCNL oder PNL. Synonym: perkutane Nephrolitholapaxie. Mit zunehmender Miniaturisierung (Mini-PNL) konnte die Morbidität der PNL reduziert werden.
Indikationen zur perkutanen Nephrolithotomie:
Große Ausgusssteine, Nierensteine über 1,5 cm Größe, untere Kelchsteine ab 10 mm Größe, Nierenkelchsteine mit Kelchhalsstenose und mit der ESWL oder URS therapierefraktäre Nierensteine.
Technische Durchführung der perkutanen Nephrolithotomie:
Siehe Kapitel Operationstechniken/Perkutane Nephrolithotomie.
Ergebnisse der perkutanen Nephrolithotomie:
Hohe Steinfreiheit bis zu 90 %, je nach Anatomie des Nierenbeckenkelchsystems und der Steinlast. Das fragmentierte Steinmaterial wird (im Gegensatz zur Lithotripsie mit der URS oder ESWL) während des Eingriffes abgesaugt.
Laparoskopische oder offene Steinoperationen
Offene, laparoskopische oder robotische Steinoperationen sind selten und bleiben Ausnahmefällen vorbehalten: sehr große oder komplexe Ausgusssteine (Nephrolithotomie), sehr große Uretersteine (Ureterotomie), gleichzeitige anatomische Korrektureingriffen (Nierenbeckenplastik), schwierige Anatomie (Beckenniere, Hufeisenniere), funktionslose Niere (Nephrektomie) oder andere endoskopisch nicht lösbare Situationen. Vor Steinsanierung ist die Überprüfung der Nierenfunktion obligat.
Allgemeine Harnsteinmetaphylaxe bei (wiederkehrenden) Nierensteinen
Bei unauffälliger Basisdiagnostik und ohne das Vorliegen von Risikofaktoren für Rezidivnephrolithiasis werden folgende vorbeugende Maßnahmen bei Nierensteinen empfohlen (Siener u. Hesse, 2006):
Flüssigkeitszufuhr:
Steigerung der Trinkmenge bis zu einer Diurese von >2,0 l. Gleichmäßige Verteilung der Trinkmenge über den Tag, d. h. nächtliches Trinken kann bei häufigen Rezidiven hilfreich sein. Geeignet sind harnneutrale Getränke, welche die Urinzusammensetzung (Elektrolyte, pH) nur verdünnen: Mineralwasser (reich an Magnesium und Hydrogenkarbonat), Leitungswasser, Kräutertee und verdünnte Fruchtsäfte. Ungeeignete Getränke sind zuckerhaltige Limonaden, zuviel Kaffee oder schwarzer Tee und alkoholhaltige Getränke.
Ernährung:
Reduzierung der tierischen Eiweißmenge in der Nahrung. Erhöhung des Anteils von Obst, Getreideprodukten und Gemüse. Verzicht auf oxalsäurehaltige Gemüse wie Spinat, Mangold oder Rhabarber. Keine Reduktion der Kalzium-Zufuhr, Ziel ist die Aufnahme von 1000 mg Kalzium/Tag. Verzicht auf Alkohol.
Körpergewicht:
Die Adipositas und damit verbundene Ernährungsmuster sind ein Risikofaktor für rezidivierende Nephrolithiasis. Ziel ist eine sanfte, langfristig angelegte Reduktion des Körpergewichtes mit o.g. Umstellung der Ernährung, Erhöhung der Trinkmenge und die Kombination der Maßnahmen mit körperlicher Bewegung. Fasten und einseitige Diäten sind kontraindiziert.
Pharmakologische Harnsteinmetaphylaxe
Die Basis einer erfolgreichen pharmakologischen Harnsteinmetaphylaxe ist neben der genauen metabolischen Diagnostik die Compliance des Patienten, dies sollte sich auch in der konsequenten Umsetzung der o.g. Basismaßnahmen widerspiegeln.
Bei 25 % der Steinpatienten werden häufige Rezidive auftreten. Tab. 3.1 informiert über die Risikogruppen, welche von einer pharmakologischen Harnsteinmetaphylaxe profitieren. Auch Patienten nach interventioneller Therapie profitieren von einer pharmakologischen Metaphylaxe hinsichtlich Rezidivfreiheit und Spontanabgang von Restfragmenten (Soyguer u.a., 2002).
Kalziumoxalatsteine:
Mittel der Wahl zur Prophylaxe der Kalziumoxalatsteine sind Alkalizitrate oder Natriumbikarbonat. Beide Substanzen senken die Zitratreabsorption im proximalem Tubulus und verbessern somit die inhibitorischen Eigenschaften des Urins. Bei folgenden metabolischen Konstellationen existieren medikamentöse Empfehlungen vom Arbeitskreis Harnsteine der Akademie der Deutschen Urologen (Straub u.a., 2005):
- Kalziumausscheidung 5–8 mmol/d: Alkalizitrate 9–12 g/d, alternativ Natriumbikarbonat 1,5 g 1–1–1 p.o.
- Kalziumausscheidung über 8 mmol/d: Alkalizitrate 9–12 g/d, alternativ Natriumbikarbonat 1,5 g 1–1–1 p.o. Zusätzliche Gabe von kalziumsparenden Diuretika wie Hydrochlorothiazid 25 mg/d, ggf. Steigerung auf 50 mg/d. Die NOSTONE-Studie zeigte für Hydrochlorothiazid keinen überzeugenden Vorteil gegenüber Placebo (Dhayat u.a., 2023), dennoch empfiehlt die EAU-Leitlinie Thiazide bei Hyperkalziurie weiterhin.
- Zitratausscheidung unter 2,5 mmol/d: Alkalizitrate 9–12 g/d.
- Oxalatausscheidung 0,5–1 mmol/d: oxalatarme Ernährung, Kalziumeinfuhr verteilt zu den Mahlzeiten von etwa 1000 mg/d, Magnesiumeinfuhr verteilt zu den Mahlzeiten von 200–400 mg/d (nicht bei Niereninsuffizienz).
- Oxalatausscheidung über 1 mmol/d: eine primäre Hyperoxalurie ist wahrscheinlich, die Behandlung sollte in einem spezialisiertem Zentrum erfolgen. Angewendet werden eine hohe Harnverdünnung, Pyridoxin (Vitamin B6), Alkalizitrate und Magnesium. Bei der Hyperoxalurie Typ 1 kann mit Lumasiran über eine RNA-Interferenz die Expression eines Leberenzyms (Glycolatoxidase) gehemmt werden, das Medikament ist seit 2020 als Orphan-Drug verfügbar. Trotz aller medikamentösen Bemühungen droht die terminale Niereninsuffizienz, es kann eine kombinierte Leber"=Nieren"=Transplantation erforderlich werden.
- Harnsäureausscheidung über 4 mmol/d: Purinarme Ernährung, Alkalizitrate 9–12 g/d, Allopurinol 100 mg/d. Erhöhung der Allopurinoldosierung auf 300 mg/d ab einer Serumkonzentration der Harnsäure über 380 μmol/l, je nach Nierenfunktion. Febuxostat ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz eine Alternative.
- Magnesiumausscheidung unter 3 mmol/d: Magnesium verteilt zu den Mahlzeiten von 200–400 mg/d (nicht bei Niereninsuffizienz).
Kalziumphosphatsteine:
Ursachen für Kalziumphosphatsteine sind u.a. der Hyperparathyreoidismus, die renale tubuläre Azidose und Harnwegsinfektionen.Zur Therapie der Infektsteine siehe nächster Abschnitt. Therapie der Wahl für den Hyperparathyreoidismus ist die Parathyreoidektomie. Bei der renalen tubulären Azidose steht die Gabe von Alkalizitraten oder Natriumbikarbonat im Vordergrund. Alkalizitrate 9–12 g/d, alternativ Natriumbikarbonat 1,5 g 1–1–1 p.o. Zusätzliche Gabe von kalziumsparenden Diuretika wie Hydrochlorothiazid 25 mg/d bei einer Kalziumausscheidung von über 8 mmol/24 h Urin.
Bei Kalziumphosphatsteinen mit persistierend alkalischem Urin-pH kann nach Ausschluss von Harnwegsinfekt, Hyperparathyreoidismus und renal-tubulärer Azidose eine Harnansäuerung mit L-Methionin 200–500~mg 1-1-1 erwogen werden (Ziel-pH 5,8–6,2). Achtung: bei renal-tubulärer Azidose ist L-Methionin kontraindiziert.
Infektsteine:
Wegweisend ist der anhaltend basische Urin (pH >7) im Urin-pH Tagesprofil. Entscheidend für die erfolgreiche Therapie sind die komplette Steinentfernung, geeignete längerfristige Antibiotikatherapie und Harndilution. Zur Rezidivprophylaxe hilft die Ansäuerung des Harns mit L-Methionin 200–500 mg 1–1–1 (Ziel pH des Urins 5,8–6,2).
Harnsäuresteine:
Hauptursachen für die Harnsteinentstehung sind die Hyperurikosurie und die Säurestarre des Urin-pH (pH-Werte unter 6). Als Prophylaxe steht an erster Stelle die purinarme Ernährung, die Harndilution und die Alkalisierung des Urins durch Alkalizitrate oder Natriumbikarbonat, Ziel Urin-pH 6,2–6,8. Für die Chemolyse von Harnsäuresteinen sollte ein Urin-pH von 7,0–7,2 angestrebt werden. Allopurinol 100 mg/d zur Verminderung der Hyperurikosurie, Erhöhung der Allopurinoldosierung auf 300 mg/d ab einer Serumkonzentration der Harnsäure über 380 μmol/l, je nach Nierenfunktion. Febuxostat ist bei Patienten mit Niereninsuffizienz eine Alternative.
Zystinsteine:
Diurese >3,5 l bei Erwachsenen, Alkalisierung des Harns mit Alkalizitraten (Ziel-pH 7,5), Reduktion der Natrium- und tierischen Proteinzufuhr. Bei einer Zystinsekretion über 3 mmol/Tag unter o.g. Maßnahmen ist eine orale Therapie mit Tiopronin indiziert. Dosierung initial 250 mg 1–0–1, Steigerung bis 2 g/Tag möglich.
Xanthin- oder 2,8 Dihydroxyadenin-Steine:
Harnverdünnung und purinarme Kost. Ggf. Allopurinol bei 2,8 Dihydroxyadenin-Steinen.
| Nierenkolik | Suchen | Onkozytom |
Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z
Literatur
Coe u.a. 2005 COE, F. L. ; EVAN, A. ;
WORCESTER, E.:
Kidney stone disease.
In: J Clin Invest
115 (2005), Nr. 10, S. 2598–608
Dhayat NA, Bonny O, Roth B, Christe A, Ritter A, Mohebbi N, Faller N, Pellegrini L, Bedino G, Venzin RM, Grosse P, Hüsler C, Koneth I, Bucher C, Del Giorno R, Gabutti L, Mayr M, Odermatt U, Buchkremer F, Ernandez T, Stoermann-Chopard C, Teta D, Vogt B, Roumet M, Tamò L, Cereghetti GM, Trelle S, Fuster DG. Hydrochlorothiazide and Prevention of Kidney-Stone Recurrence. N Engl J Med. 2023 Mar 2;388(9):781-791. doi: 10.1056/NEJMoa2209275.
Kallidonis, P.; Liourdi, D. & Liatsikos, E.
Medical
treatment for renal colic and stone expulsion
Eur Urol Suppl, 2011,
10, 415-422.
Moe 2006 MOE, O. W.:
Kidney stones: pathophysiology and medical management.
In: Lancet
367 (2006), Nr. 9507, S. 333–44
R. Siener und A. Hesse.
[modern general metaphylaxis of stone disease. new risks, new
evidence, new recommendations].
Urologe A, 45 (11): 1392, 1394–1392, 1398,
Nov 2006.
T. Soygür, A. Akbay, and S. Küpeli, “Effect of potassium citrate therapy on stone recurrence and residual fragments after shockwave lithotripsy in lower caliceal calcium oxalate urolithiasis: a randomized controlled trial.,” J Endourology, vol. 16, no. 3, pp. 149–152, 2002, doi: 10.1089/089277902753716098.
S. Yallappa et al., “Natural History of Conservatively Managed Ureteral Stones: Analysis of 6600 Patients.,” Journal of endourology, vol. 32, no. 5, pp. 371–379, 2018.
English Version: Diagnosis and treatment of kidney and ureteral stones
Urologielehrbuch.de ohne Werbung
Diese Internetseite ermöglicht mit Hilfe von Werbung den Volltext-Zugriff auf das aktuelle Urologielehrbuch.de. Viele Bilder sind zum Schutz von Laien verpixelt oder ausgeblendet. Regelmäßig wiederkehrende (fachkundige) Leser können die Werbebanner abschalten und Zugriff auf alle Abbildungen erhalten: Werden Sie Mitglied über die Crowdfunding-Plattform Steady und unterstützen Sie damit Urologielehrbuch.de.
Urologielehrbuch.de als Hardcover-Buch
Aktuell, detailliert und übersichtlich: Urologielehrbuch.de wird auch als hochwertiges Hardcover-Buch veröffentlicht. Die 17. Auflage (Ausgabe 2024) ist seit Oktober 2024 verfügbar, siehe Abschnitt Neuigkeiten für die Aktualisierungen und Links für den Buchkauf.