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Offen-chirurgische Nierenbeckenplastik: Technik und Komplikationen

Indikationen zur Nierenbeckenplastik

Harnleiterabgangsenge mit szintigraphischem Nachweis der Obstruktion, verminderter aber ausreichender Nierenfunktion oder bei klinischen Beschwerden (Schmerzen, Steine, Infektionen). Die Nierenbeckenplastik kann offen-chirurgisch und laparoskopisch durchgeführt werden (siehe nächster Abschnitt laparoskopische Nierenbeckenplastik), das offen-chirurgische Vorgehen bietet sich bei entsprechenden perirenalen Voroperationen an.

Kontraindikationen

Funktionslose Niere (unter 20 % der Gesamtleistung). Komorbidität mit Kontraindikation für elektive Eingriffe.

Technik der Nierenbeckenplastik

Schematische Darstellung einer Harnleiterabgangsenge, ausgelöst durch ein Unterpolgefäß (links). Bei der operativen Korrektur (nach Anderson-Hynes) ist auf die Ventralverlagerung der Harnleiteranastomose zu achten (rechts).

Präoperative Vorbereitungen:

Ausschluss oder Therapie einer Harnwegsinfektion.

Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Einlage einer langen DJ-Harnleiterschiene, dabei radiologische Überprüfung der Krankheitsursache durch eine retrograde Pyelographie (Ausschluss eines Tumors oder Steins). Transurethraler Dauerkatheter. Periduralanästhesie wenn möglich und gewünscht.

Operativer Zugang:

Der häufigste Zugang für die offen-chirurgische Nierenbeckenplastik ist ein Flankenschnitt. Bei Kindern ist ein vorderer subkostaler Zugang in Wechselschnitttechnik möglich. Die Niere wird retroperitoneal zirkulär freigelegt, der Harnleiter angezügelt. Eröffnung der Capsula adiposa und Präparation des Unterpols und des Nierenbeckens sowohl von ventral als auch von dorsal.

Kontinuitätsdurchtrennende Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes:

Mittel der Wahl bei kreuzendem Unterpolgefäß, wahrscheinlich auch bei allen anderen Indikationen. Der kraniale und kaudale Absetzungsrand des Nierenbeckens wird mit einem Faden angezügelt, distal wird überschüssiges Nierenbeckengewebe abgesetzt. Die Engstelle des Harnleiters wird schräg abgesetzt, danach wird der Harnleiter entlang der lateralen Wand auf 2–3 cm spatuliert [Abb. Harnleiterabgangsenge]. Der Harnleiter wird für die Anastomose ventral der kreuzenden Unterpolgefäße positioniert.

Als Nahtmaterial für die Anastomose werden PDS oder Vicryl der Stärke 4–0 verwendet. Zunächst fortlaufender Verschluss des kranialen Abschnittes des eröffneten Nierenbeckens, der kaudale Abschnitt wird auf 2–3 cm für die Anastomose mit dem Harnleiter offen gelassen. Der Harnleiter wird mit fortlaufender Naht oder in Einzelknopftechnik an den kaudalen Abschnitt des Nierenbeckens anastomosiert. Vor dem komplettem Verschluss wird die Lage des DJ überprüft [Abb. Harnleiterabgangsenge].

Nierenbeckenplastik mit Spirallappen:

Nierenbeckenplastik nach Culp-Deweerd: mit Hilfe eines Lappens aus dem Nierenbecken kann eine narbige Striktur bis zum proximalen Harnleiter überbrückt werden (Culp und Deweerd, 1954).

Kontinuitätserhaltende Nierenbeckenplastik:

Die Stenose wird longitudinal durchtrennt, die Inzision beginnt lateral am proximalen Harnleiter und zieht bis in das kaudale Nierenbecken. Mit einer Seit-zu-Seit Anastomose wird der Defekt wieder geschlossen. Die Technik ist eine Option, wenn kreuzende Unterpolgefäße nicht vorhanden sind.

Drainagen:

Drainierung der Nierenloge.

Nachsorge der Nierenbeckenplastik

Allgemeine Maßnahmen:

Frühzeitige Mobilisation. Atemtherapie. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb). Wundkontrollen und regelmäßige Untersuchung des Abdomens.

Analgesie:

idealerweise über einen Periduralkatheter. Schmerztherapie mit einer Kombination aus Nichtopioid und Opioid.

Drainagen und Katheter:

Drainage 1–2 Tage, bis die Fördermenge deutlich unter 50 ml ist, Dauerkatheter 1–2 Tage länger als die Drainage. DJ 2–4 Wochen.

Komplikationen der Nierenbeckenplastik

Blutung und Nachblutung, Infektion, Urinom, erneute Striktur, Verlust der Niere oder Nierenfunktion, Verletzung von Nachbarorganen (Leber, Milz, Pankreas).

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Literatur

  English Version: Dismembered pyeloplasty