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Nierenteilresektion: Organerhaltung bei Nierentumoren

Zusammenfassende Literatur Nierenteilresektion: (Novick, 2002).

Indikationen zur Nierenteilresektion

Imperative Indikationen:

falls technisch möglich: Nierentumoren bei Einzelnieren, bei bilateralen Tumoren, bei Niereninsuffizienz, bei hereditärem Nierenzellkarzinom.

Elektive Indikationen:

falls technisch möglich, sollte die organerhaltenden Nierenteilresektion bei T1-Tumoren durchgeführt werden. Retrospektive Vergleiche zwischen Tumornephrektomie und Nierenteilresektion bei T1-Tumoren zeigten eine bessere Prognose für die Nierenteilresektion. Dies wird mit einer Verminderung von kardiovaskulären Erkrankungen durch die bessere Nierenfunktion erklärt (Zini, 2009) (Weight, 2010).

Benigne Erkrankungen:

Kelchdivertikel, Doppelanlage mit funktionslosem (oberem) Anteil, Echinokokkuszysten, ...

Kontraindikationen

Gerinnungsstörungen.

Technik der Nierenteilresektion

Patientenvorbereitung:

perioperative Antibiotikaprophylaxe. Perioperativer Dauerkatheter. Perioperative Magensonde. Periduralkatheter. Einlage einer DJ-Harnleiterschiene bei geplanter Eröffnung der Nierenbeckenkelchsystems.

**Abbildung 1.1:**
Nierenteilresektion (von links nach rechts und oben nach unten): a) Operationssitus: die Nierengefäße sind geklemmt und die Niere gekühlt. b) und c) zirkuläre Umschneidung des Tumors mit dem Elektroskalpell d) Nierenparenchymdefekt nach Teilresektion e) und f) tief durchgreifende Parenchymnähte zur Hämostase. Die Abb. wurden freundlicherweise von Dr. R. Gumpinger, Klinikum Kempten, zur Verfügung gestellt.

Operativer Zugang:

transperitonealer Zugang (Rippenbogenrandschnitt) oder lumbaler Zugang zur Niere, je nach Lage des Tumors. Aufsuchung des Harnleiters (anzügeln), von dort wird entlang der Vena cava (rechts) oder Aorta (links) nach kranial der Nierenhilus aufgesucht. Präparation der A. renalis mit Anzügeln. Präparation der V. renalis mit Anzügeln.

Renale Ischämie:

kleinere Tumoren werden ohne Ischämie abgetrennt. Bei größeren Tumoren ist die Präparation unter Ischämie sinnvoll. Die zu tolerierende warme Ischämiezeit für die Niere ist je nach Autor unterschiedlich, sie sollte 30 min nicht überschreiten. Für eine Ischämie wird entweder die Nierenarterie selektiv mit einer Bulldog-Klemme versorgt oder die Nierengefäße gemeinsam mit einer Satinsky-Klemme versorgt. Der ischämische Schaden soll bei selektiver KLemmung der A. renalis geringer sein. Bei der kalten Ischämie wird vor der Nierenteilresektion die geklemmte Niere mit Eiswasser für mindestens 10 min gekühlt. Nach der Freigabe der Ischämie erfolgt die Diuresesteigerung mit einem osmotischen Diuretikum.

Nierenteilresektion:

Je nach Lage und Größe des Tumors werden Tumorenukleationen, Keilexzisionen, Polamputationen oder in seltenen Fällen ex vivo-Präparationen mit Autotransplantation durchgeführt. Der Sicherheitsabstand zum Tumor sollte 0,5 cm bis 1 cm betragen.

Die Entfernung des Tumors ohne Ischämie wird mit Koagulation (monopolar, bipolar) oder Ultraschall-Messer durchgeführt. Bei der Präparation mit Ischämie ermöglicht die scharfe und stumpfe Präparation ohne Koagulation eine bessere Visualisierung der Schichten. Sichtbare Blutungsquellen werden umstochen oder mit Klips versorgt. Das eventuell eröffnete Hohlsystem wird fortlaufend verschlossen. Nach Freigabe der Ischämie können gezielt Blutungen umstochen werden. Anschließend wird der Parenchymdefekt mit tief durchgreifenden Parenchymnähte geschlossen. Durch die fortlaufende Parenchymnaht entsteht eine gute Hämostase. Hämostyptika (Markenprodukte wie Floseal, Tachosil, Surgiflo...) können die Hämostase unterstützen, durchgreifende Nähte überflüssig machen und die Operation vereinfachen.

Harnableitung:

bei breit eröffnetem Hohlsystem erfolgt die Einlage einer DJ-Harnleiterschiene über z. B. eine Pyelotomie. Weiterhin sollte für eine druckfreie Harnableitung ein transurethraler Dauerkatheter für 5–7 Tage eingelegt werden.

Drainage:

die Drainierung der Nierenloge nach einer Nierenteilresektion ist sinnvoll.

Nachsorge nach Nierenteilresektion

Allgemeine Maßnahmen:

Mobilisation am nächsten Tag. Intensive Atemtherapie. Entfernung der Wunddrainage bei geringer Förderung ab dem 2. pOP. Entfernung des Dauerkatheters in Abhängigkeit der Eröffnung des Nierenbeckenkelchsystems und Drainagesekretion nach 2--10 Tagen. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen. Tumornachsorge.

Analgesie:

idealerweise über einen Periduralkatheter. Zusätzlich Schmerzmittel nach WHO-Stufenschema, z. B. Metamizol und Tramadol.

Kostaufbau:

Entfernung der Magensonde nach der Operation. Schluckweise Tee und klare Brühe am ersten postoperation Tag, dann Kostaufbau.

Komplikationen nach Nierenteilresektion

In der Tab. 1.1 werden vergleichend die Komplikationen zwischen Tumornephrektomie und Nierenteilresektion aus randomisierten und retrospektiven Studien dargestellt.

**Tabelle 1.1:** Vergleich der Komplikationen zwischen Tumornephrektomie und Nierenteilresektion (Corman u.a., 2000) (Poppel u.a., 2007).
Komplikationen	Tumornephrektomie	Nierenteilresektion
Schwere Blutungen	1,1 %	3,4 %
Blutverlust <0,5 l	96 %	87 %
Urinom	0 %	4 %
Reintervention	2,4 %	4,4 %
Mortalität	2 %	1,6 %

Blutungsrisiko:

das Risiko eines Blutverlustes über 1 l beträgt bei der Nierenteilresektion 10 %. Bei postoperativen Blutungen wird zunächst die radiologische Embolisation der Blutung versucht. Nachblutungen können jedoch selten die operative Revision mit Nephrektomie erzwingen.

Urinextravasation:

die meisten Urinfisteln verschließen sich durch eine adäquate Nierenlogendrainage und Einlage eines Ureterkatheters von alleine.

Harnstau:

entsteht durch Hämaturie mit Koagelbildung.

Niereninsuffizienz:

eine passagere Niereninsuffizienz entsteht durch die Ischämie einer Einzelniere, es besteht auch die Gefahr einer terminalen Niereninsuffizienz.
Die Gefahr einer Hyperfiltrations-Nephropathie besteht bei der Entfernung von über 50 % der Nephrone. Frühzeichen sind eine Proteinurie und ansteigende Kreatininwerte. In der Nierenbiopsie findet sich eine segmentale Glomerulosklerose. Die Therapie besteht in einer alimentären Proteinreduzierung und die Gabe von ACE-Hemmern.

Tumornephrektomie

Inhalt

Lap. Nierenteilresektion

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Literatur Nierenteilresektion

Corman u.a. 2000 CORMAN, J. M. ; PENSON, D. F. ; HUR, K. ; KHURI, S. F. ; DALEY, J. ; HENDERSON, W. ; KRIEGER, J. N.:: Comparison of complications after radical and partial nephrectomy: results from the National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program.
In: BJU Int
86 (2000), Nov, Nr. 7, S. 782–789
Novick 2002 NOVICK, A. C.:: Nephron-sparing surgery for renal cell carcinoma.
In: Annu Rev Med
53 (2002), S. 393–407
Poppel u.a. 2007 POPPEL, Hendrik V. ; POZZO, Luigi D. ; ALBRECHT, Walter ; MATVEEV, Vsevolod ; BONO, Aldo ; BORKOWSKI, Andrzej ; MARECHAL, Jean-Marie ; KLOTZ, Laurence ; SKINNER, Eila ; KEANE, Thomas ; CLAESSENS, Ilse ; SYLVESTER, Richard ; RESEARCH for the European Organization for ; CANCER (EORTC), Treatment of ; CANADA CLINICAL TRIALS GROUP (NCIC CTG), National Cancer I. of ; (SWOG), Southwest Oncology G. ; EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP (ECOG) the:: A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma.
In: Eur Urol
51 (2007), Jun, Nr. 6, S. 1606–1615
Weight, C. J.; Larson, B. T.; Fergany, A. F.; Gao, T.; Lane, B. R.; Campbell, S. C.; Kaouk, J. H.; Klein, E. A. & Novick, A. C.: Nephrectomy induced chronic renal insufficiency is associated with increased risk of cardiovascular death and death from any cause in patients with localized cT1b renal masses.
J Urol, 2010, 183, 1317-1323
Zini, L.; Perrotte, P.; Capitanio, U.; Jeldres, C.; Shariat, S. F.; Antebi, E.; Saad, F.; Patard, J.; Montorsi, F. & Karakiewicz, P. I.: Radical versus partial nephrectomy: effect on overall and noncancer mortality.
Cancer, 2009, 115, 1465-1471

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
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