Operative Therapie des Nierenzellkarzinoms (3/4)
- Nierenzellkarzinom (1/4): Ursachen und Pathologie
- Nierenzellkarzinom (2/4): Klinik und Diagnose
- Nierenzellkarzinom (3/4): operative Therapie
- Nierenzellkarzinom (4/4): Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms
Zusammenfassende Literatur Nierenzellkarzinom: (Ljungberg et al., 2007).
Therapie des Nierenzellkarzinoms
Radikale Tumornephrektomie
Indikation zur Tumornephrektomie:
Goldstandard der Therapie für das große Nierenzellkarzinom.Relative Kontraindikationen für die Tumornephrektomie:
gute Möglichkeit der organerhaltenden Nierenteilresektion bei kleinen Tumoren, insbesondere bei (drohender) Niereninsuffizienz. Risikofaktoren für eine zukünftige Niereninsuffizienz nach Nephrektomie sind erhöhte Kreatininwerte, Proteinurie, Diabetes mellitus, arterieller Hypertonus, beidseitige Nierenzellkarzinome oder familiäres Nierenzellkarzinom.
Technik der Tumornephrektomie:
transperitoneale oder lumbale Tumornephrektomie (Robson u.a., 2002), alternativ laparoskopische oder retroperitoneoskopische Tumornephrektomie [siehe Kapitel Tumornephrektomie, Laparoskopische Tumornephrektomie].
In prospektiven Analysen mit Nachbeobachtung von 5 Jahren existieren keine onkologischen Unterschiede zwischen offener oder laparoskopischer Tumornephrektomie, auch bei großen Tumoren (Hemal u.a., 2007). Auch zwischen der laparoskopischen oder retroperitoneoskopischen Tumornephrektomie konnten keine signifikanten klinischen Unterschiede gefunden werden [Desai 2005]. Bei großen Tumoren kann eine präoperative Embolisierung der Nierentumorgefäße die Blutung bei der Operation reduzieren.
Veneninvasion des Nierenzellkarzinoms:
nach Ausklemmen des Tumorzapfens erfolgt die Tumornephrektomie, Eröffnung der Vena cava und Entfernung des Tumorzapfens. Wichtig für die operative Planung ist die genaue Bestimmung der kranialen Ausdehnung:
- Level I: Vena renalis
- Level II: infrahepatische Vena cava
- Level III: intrahepatische Vena cava
- Level IV: suprahepatische Vena cava
Bei einer Ausdehnung bis über das Zwerchfell muss die Hilfe einer Herz-Lungen-Maschine in Anspruch genommen werden.
Adrenalektomie im Rahmen der Tumornephrektomie:
die Notwendigkeit einer routinemäßigen Adrenalektomie wird heute kaum noch gesehen. Der Befall der Nebenniere (1–3 %) ist praktisch nie Ausdruck eines kontinuierlichen Tumorwachstums, sondern Zeichen der Metastasierung. Die 5JÜR liegt bei 0 %, das mediane Überleben bei 13 Monaten (Han u.a. 2003). Die Wahrscheinlichkeit der korrekten bildgebenden Erfassung mittels einer CT liegt bei 97 %. Bei Nachweis eines Nebennierenbefalls wird bei indizierter Operation des Primärtumors auch adrenalektomiert.
Ein Nachteil der einseitigen Adrenalektomie auf den Hormonhaushalt und Stoffwechsel konnte nicht ermittelt werden.
Lymphadenektomie im Rahmen der Tumornephrektomie:
die Notwendigkeit der ausgedehnten Lymphadenektomie wird kontrovers beurteilt. Der Nachweis von Lymphknotenmetastasen ist ein wichtiger prognostischer Faktor, somit sollte eine diagnostische Lymphadenektomie zumindest bei fortgeschrittenen Tumoren angestrebt werden.
Onkologische Ergebnisse nach Tumornephrektomie:
| T-Stadium | 5JÜR |
| pT1 | 91 % |
| pT2 | 74 % |
| pT3 | 67 % |
| pT4 | 32 % |
| Stadium nach Robson | 5JÜR |
| Stadium I (begrenzt auf die Niere) | 75–92 % |
| Stadium II (innerh. Gerota-Faszie) | 63–77 % |
| Stadium III (Veneninvasion, pN+) | 38–47 % |
| Stadium IV (pT4 oder M1) | 11–12 % |
Adjuvante Therapie nach Tumornephrektomie:
bei fortgeschrittenen Nierenzellkarzinomen ist das Progressionsrisiko sehr hoch, die therapeutischen Optionen beim metastasierten Nierenzellkarzinom sind begrenzt. Das Tumorrezidiv ist unter anderem abhängig von der Funktion des Immunsystems und somit durch eine adjuvante Therapie theoretisch beeinflussbar.
Es gibt bisher jedoch keine gesicherten Daten für eine adjuvante Therapie. Die autologe Tumorzellvakzinierung konnte in einer großen randomisierten Studie einen therapeutischen Effekt zeigen, die Studie wird jedoch angezweifelt (Jocham u.a., 2004). Die adjuvante Immuntherapie mit Interferon oder Interleukin-2 war ohne klinischen Nutzen.
Nachsorge nach Tumornephrektomie:
es existieren keine festen Empfehlungen für die Nachsorge des Nierenzellkarzinoms. Nach EAU-Empfehlung [Ljungberg 2007] soll die Nachsorge nach Tumornephrektomie in Abhängigkeit der Metastasierungswahrscheinlichkeit durchgeführt werden. Die Wahrscheinlichkeit kann mit dem Mayo Scoring System eingeschätzt werden [Leibovich 2003].
Bei niedrigem Risiko genügen klinische Untersuchungen und Ultraschallkontrollen, eine CT-Untersuchung sollte nur bei rezidivtypischen Symptomen veranlasst werden. Bei mittlerem und höherem Risiko sollen regelmäßige CT-Untersuchungen hinzukommen, die Häufigkeit angepasst an die Metastasierungswahrscheinlichkeit (alle 6 Monate bis jährlich). Bei Knochenschmerzen ist eine Knochenszintigraphie indiziert.
Nierenteilresektion
Imperative Indikationen zur Nierenteilresektion:
Vermeidung einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz durch die operative Therapie des Nierenzellkarzinoms. Falls onkologisch möglich, ist eine Nierenteilresektion dringend indiziert bei:
- Einzelnieren
- kompensierter Niereninsuffizienz
- bilateralen Tumoren
- bekannten benignen Nierenerkrankungen mit drohender zukünftiger Niereninsuffizienz: Diabetes mellitus, Nephrolithiasis, Nierenarterienstenose...
Elektive Indikation zur Nierenteilresektion:
Möglichkeit der organerhaltenden Nierenteilresektion bei kleinen Tumoren mit ausreichendem Sicherheitsabstand.
Technik der Nierenteilresektion:
transperitoneale oder lumbale Nierenfreilegung, Exzision des Tumors unter Ischämie oder Durchblutung je nach Tumorgröße und Lokalisation. Der Sicherheitsabstand zum Tumor sollte 10 mm betragen, andere Arbeitsgruppen propagieren einen geringeren Sicherheitsabstand.
In seltenen Fällen (peripherer kleiner Nierentumor) können alternativ die laparoskopische oder retroperitoneoskopische Nierenteilresektion zur Anwendung kommen. Bisherige retrospektive Vergleiche fanden jedoch eine längere intraoperative Ischämiezeit und vermehrt intra- und postoperative Komplikationen im Vergleich zur offenen Technik.
Vorgehen bei bilateralem Nierenzellkarzinom:
zunächst wird die technisch einfachere Nierenteilresektion durchgeführt. Dies vermeidet eine dialysepflichtige Phase durch eine passagere ischämische Niereninsuffizienz (mit Hilfe der kontralateralen ebenfalls tumorbefallenen Niere).
Nach einem Monat Evaluation der Nierenrestfunktion (Funktionsszintigraphie). Bei ausreichender Nierenrestfunktion kann eine Tumornephrektomie durchgeführt werden. Bei unzureichender Nierenrestfunktion wird eine Nierenteilresektion der kontralateralen Seite versucht, falls onkologisch möglich.
Onkologische Ergebnisse nach Nierenteilresektion:
siehe Tab. 2.4. In einzelnen Serien bewegt sich das Lokalrezidiv nach Nierenteilresektion zwischen 1,4 % und 10 %, je nach Patientenkollektiv und maximaler Tumorgröße. Das Überleben wird zum überwiegenden Anteil durch das Auftreten von Fernmetastasen bestimmt, welche i. d. R. ohne lokales Rezidiv entstehen.
| Tumorgröße | 5JÜR | 10JÜR |
| T1a (<4cm) | 96 % | 90 % |
| T1b (>4cm) | 86 % | 66 % |
Nachsorge nach Nierenteilresektion:
Nierenzellkarzinom T1 N0 M0:
Anamnese, Labor (BB, AP, Calcium, Leberwerte, Kreatinin, Harnstoff, Natrium, Kalium), Sonographie und Untersuchung jährlich.
Nierenzellkarzinom T2 N0 M0:
Anamnese, Labor, Sonographie, Untersuchung und Rö-Thorax jährlich, CT-Abdomen alle 2 Jahre.
Nierenzellkarzinom T3 N0 M0:
Anamnese, Labor, Untersuchung, Sonographie und Rö-Thorax halbjährlich für 3 Jahre, CT-Abdomen jährlich für 3 Jahre. Danach verdoppelt sich der Untersuchungsabstand.
Bei Beschwerden:
je nach Symptomen CT-Abdomen, CT-Thorax oder Knochenszintigraphie.Experimentelle Therapie für lokalisierte Nierenzellkarzinome
Zur Auswahl stehen die Kryotherapie und die Radiofrequenzablation. Beide Techniken sind komplikationsarm, besitzen jedoch noch keine Langzeitergebnisse.
Kryotherapie des Nierenzellkarzinoms:
perkutane oder laparoskopische Applikation von Kälte. Für die Zellzerstörung entscheidend sind das schnelle Abkühlen des Gewebes, das allmähliche Erwärmen und die Wiederholung der Gefrier-Tau-Sequenzen. Das gefrorene Gewebe wird vom Körper abgebaut und durch Granulationsgewebe ersetzt.
Es ergeben sich Vorteile für die laparoskopische Applikation: die freipräparierte Niere kann besser gekühlt werden und es besteht die Sichtkontrolle der Eisballentstehung in Korrelation zu den Tumorgrenzen.
Radiofrequenzablation des Nierenzellkarzinoms:
Tumoren bis 5 cm können therapiert werden, bisher existieren Erfahrungen in 300 Fällen mit 90 % Erfolgsrate, Langzeitergebnisse oder vergleichende Studien stehen noch aus.
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Literatur Nierenzellkarzinom
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