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Therapie des Nierenzellkarzinoms durch Operationen

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Operative Therapie des Nierenzellkarzinoms: offen-chirurgische Nierenteilresektion.

Übersicht über die operativen Therapieoptionen

Therapie des unilateralen kleinen Nierentumor:

Die offene, laparoskopische oder roboterassistierte Nierenteilresektion ist der Therapiestandard, je nach technischer Expertise des Operierenden [siehe Abschnitt Nierenteilresektion]. Günstig gelegene kleine Tumoren können mit der Radiofrequenzablation, Mikrowellenablation oder Kryotherapie behandelt werden. Bei älteren Patienten mit signifikanter Komorbidität ist die aktive Überwachung möglich.

Therapie des großen unilateralen Nierentumor:

Die Tumornephrektomie ist der Therapiestandard für große Tumoren, wenn eine Nierenteilresektion technisch oder onkologisch nicht sinnvoll ist, sowie für Tumoren mit ausgedehntem Venenthrombus. Günstig gelegene große Nierentumoren können auch organerhaltend operiert werden. Je nach Krankheitsstadium und technischer Expertise kann die Operation laparoskopisch, retroperitoneoskopisch, roboterassistiert, offen-chirurgisch lumbal oder transperitoneal durchgeführt werden, siehe Abschnitt Tumornephrektomie.

Operative Therapie bei bilateralen Nierentumoren:

Eine organerhaltende Nierenteilresektion sollte beidseits angestrebt werden. Falls dies technisch nicht möglich erscheint, wird zunächst auf der technisch einfacheren Seite eine Nierenteilresektion durchgeführt. Nach Erholung folgt die Evaluation der Nierenrestfunktion (Funktionsszintigraphie). Bei ausreichender Nierenrestfunktion der bereits operierten Seite kann eine Tumornephrektomie auf der kontralateralen Seite durchgeführt werden. Bei unzureichender Nierenrestfunktion sollte eine imperative Nierenteilresektion (unter Ausschöpfung aller technischen Möglichkeiten) der kontralateralen Seite angestrebt werden, alternativ eine Tumornephrektomie mit anschließender Dialyse.

Therapie des metastasierten Nierenzellkarzinoms:

Bei metastasierter Erkrankung ist vor Beginn der Therapie interdisziplinär zu prüfen, ob eine komplette Metastasenresektion, eine lokale Metastasentherapie oder eine zytoreduktive Tumornephrektomie einen realistischen Nutzen hat. Bei hoher Metastasenlast, schlechtem Performance"=Status oder ungünstiger IMDC"=Risikogruppe steht in der Regel die systemische Therapie im Vordergrund (siehe Tab. Motzer-Kriterien). Falls mit der operativen Therapie alle Tumormanifestationen entfernt werden konnten, besteht bei klarzelliger Histologie die Option einer adjuvanten Therapie mit Pembrolizumab. Operativ nicht entfernbare Metastasen werden systemisch mit Kombinationen aus Immuncheckpoint-Inhibitoren und Tyrosinkinasehemmern oder mit Immuncheckpoint-Inhibitor-Kombinationen behandelt.

Komplette Operation: Radikale Tumornephrektomie

Indikation zur Tumornephrektomie:

Die Radikale Tumornephrektomie ist Therapiestandard für große Tumoren oder Tumoren mit Venenthrombus.

Relative Kontraindikationen für die Tumornephrektomie:

Eine gute Möglichkeit zur organerhaltenden Nierenteilresektion bei kleinen Tumoren ist eine relative Kontraindikation zur radikalen Tumornephrektomie, insbesondere bei (drohender) Niereninsuffizienz. Risikofaktoren für eine zukünftige Niereninsuffizienz nach Nephrektomie sind erhöhte Kreatininwerte, Proteinurie, Diabetes mellitus, arterielle Hypertonie, beidseitige Nierenzellkarzinome oder familiäres Nierenzellkarzinom.

Technik der Tumornephrektomie:

Laparoskopische oder retroperitoneoskopische Tumornephrektomie [siehe Kapitel Laparoskopische Tumornephrektomie], alternativ und bei sehr großen Tumoren lumbale, transperitoneale oder thorakoabdominale Tumornephrektomie. Die minimal-invasive Tumornephrektomie hat eine geringere Morbidität und ist onkologisch gleichwertig. Zwischen den verschiedenen Verfahren konnten keine signifikanten klinischen Unterschiede gefunden werden.

Veneninvasion des Nierenzellkarzinoms:

Bei Tumorthrombus sind die sichere Gefäßkontrolle für die Eröffnung der Vena cava und die vollständige Entfernung des Tumorzapfens Voraussetzung für die Tumornephrektomie. Wichtig für die operative Planung ist die genaue Bestimmung der kranialen Ausdehnung:

• Level I: Vena renalis
• Level II: Vena cava inferior unterhalb der Leber
• Level III: intrahepatische Vena cava unter dem Diaphragma, Zwei-Höhlen-Eingriff zur Ausklemmung notwendig
• Level IV: Tumorthrombus über dem Diaphragma: Zwei-Höhlen-Eingriff mit Herz-Lungen-Maschine notwendig

Adrenalektomie im Rahmen der Tumornephrektomie:

Bei Nachweis eines Nebennierenbefalls wird bei Operation des Primärtumors auch adrenalektomiert (Tumorreduktion). Die Notwendigkeit einer routinemäßigen Adrenalektomie (ohne radiologisch nachgewiesenen Tumorbefall) wird heute kaum noch gesehen.

Regionäre Lymphadenektomie:

Bei Tumoren mit T1–2 cN0 soll keine Lymphadenektomie durchgeführt werden, da in einer großen EORTC-Studie kein Überlebensvorteil demonstriert werden konnte (Blom u.a., 1999 und 2009). Manche Autoren befürworten aufgrund retrospektiver Daten eine ausführliche Lymphadenektomie vom Zwerchfellursprung bis zum Abgang der A. mesenterica inf. bei fortgeschrittenen Tumoren oder vergrößerten Lymphknoten. Bei linksseitigen Tumoren werden die paraaortalen Lymphknoten entfernt, bei rechtsseitigen Tumoren werden die parakavalen Lymphknoten entfernt und für beide Seiten sollen die interaortokavalen Lymphknoten entfernt werden (Capitanio u.a., 2011).

Onkologische Ergebnisse nach Tumornephrektomie:

Genauere Ergebnisse für die Überlebenswahrscheinlichkeit sind durch die Berücksichtigung von mehreren Risikofaktoren möglich, siehe Stage, Size, Grade, and Necrosis (SSIGN) Score [Tabellen Ermittlung des SSIGN Score und Überleben und SSIGN Score].

Adjuvante Therapie nach Tumornephrektomie:

Bei lokal fortgeschrittenen oder nodal positiven Nierenzellkarzinomen ist das Rezidivrisiko erhöht. Eine adjuvante Therapie ist nur mit Pembrolizumab für Patienten mit hohem Rezidivrisiko und klarzelliger Histologie zugelassen; außerhalb dieser Situation bleibt die strukturierte Nachsorge Standard.

Adjuvante Therapie mit Checkpoint-Inhibitoren

Keynote-564 ist die erste Phase-III Studie mit einem verbesserten krankheitsfreien Überleben (HR 0,72) und einem verbessertem Gesamtüberleben (91% vs. 86% OS nach vier Jahren) durch adjuvantes Pembrolizumab nach operativer Therapie (Choureiri u.a., 2024). Eingeschlossen wurden Patienten mit entdifferenzierten Tumoren (Grad 4), T3-4, N+ oder nach vollständiger Metastasenresektion. Die Zulassung wurde 11/2021 durch die FDA und 2/2022 durch die EMA ausgesprochen. Es gibt gewichtige Nachteile für eine frühe adjuvante Therapie mit Pembrolizumab: Übertherapie der nichtmetastasierten Patienten, Untertherapie der metastasierten Patienten (kein TKI) und hohe Kosten.

Adjuvante Therapie mit Tyrosinkinasehemmern

Mehrere randomisierte Studien untersuchten die adjuvante Therapie mit Inhibitoren der Signaltransduktion bei Patienten mit hohem Progressionsrisiko nach operativer Therapie: ASSURE (Sunitinib vs. Sorafenib vs. Placebo) zeigte keine signifikanten Vorteile. PROTECT (Pazopanib vs. Placebo) führte zu einer Verbesserung des progressionsfreien Überlebens (HR 0,69), aber ein Unterschied im Gesamtüberleben konnte nicht nachgewiesen werden. S-TRAC (Sunitinib vs. Placebo) konnte eine Verbesserung des progressionsfreien Überlebens, aber keinen gesicherten Gesamtüberlebensvorteil demonstrieren.

Nachsorge nach radikaler Operation:

Nach Empfehlungen der EAU und der deutschen S3-Leitlinie soll die Nachsorge nach Tumornephrektomie in Abhängigkeit der Beschwerden und Metastasierungswahrscheinlichkeit durchgeführt werden. Die Metastasierungswahrscheinlichkeit kann mit den Tabellen Ermittlung des SSIGN Score und Überleben und SSIGN Score eingeschätzt werden:

Bei niedrigem Risiko beträgt die Dauer der Nachsorge fünf Jahre. Klinische Untersuchungen, Laborkontrollen und Ultraschallkontrollen werden in den Monaten 3, 6, 12, 24, 36, 48 und 60 empfohlen. Die EAU-Leitlinie empfiehlt eine CT-Untersuchung nur bei rezidivtypischen Symptomen. Die S3-Leitlinie empfiehlt ein CT-Thorax und Abdomen nach 1, 2 und 4 Jahren.

Bei mittlerem und hohem Risiko beträgt die Dauer der Nachsorge 9 Jahre. Klinische Untersuchungen, Laborkontrollen und Ultraschallkontrollen werden in den Monaten 3, 6, 12, 24, 36, 48, 60, 84 und 108 empfohlen. CT-Thorax und Abdomen nach 1, 2, 3, 4, 5, 7 und 9 Jahren. Bei hohem Risiko zusätzlich CT-Thorax in den Monaten 6 und 18. Bei Knochenschmerzen ist eine Knochenszintigraphie oder Ganzkörper-Low-Dose-CT indiziert.

Lokalrezidiv:

Ein Lokalrezidiv ohne Nachweis von Fernmetastasen sollte, wenn möglich, chirurgisch entfernt werden. Nach kompletter Resektion liegt die 5JÜR bei etwa 50%.

Nierenteilresektion

Imperative Indikationen zur Nierenteilresektion:

Vermeidung einer dialysepflichtigen Niereninsuffizienz durch die operative Therapie des Nierenzellkarzinoms. Falls onkologisch möglich, ist eine Nierenteilresektion dringend indiziert bei:

• Einzelnieren
• kompensierter Niereninsuffizienz
• bilateralen Tumoren
• Familiärem Nierenzellkarzinom
• bekannten benignen Nierenerkrankungen mit drohender zukünftiger Niereninsuffizienz (z.B. Diabetes mellitus oder Nierenarterienstenose)

Elektive Indikation zur Nierenteilresektion:

Die S3-Leitlinie gibt der Nierenteilresektion bei lokalisiertem Nierenzellkarzinom klar den Vorzug. Falls technisch möglich, soll bei T1-Tumoren und kann bei T2-Tumoren eine Nierenteilresektion anstatt einer Tumornephrektomie durchgeführt werden. Retrospektive Vergleiche zwischen Tumornephrektomie und Nierenteilresektion bei T1-Tumoren zeigten eine bessere Überlebensrate von Patienten nach Nierenteilresektion. Dies wird mit einer Verminderung von kardiovaskulären Erkrankungen durch eine bessere Nierenfunktion erklärt (Zini u.a., 2009) (Weight u.a., 2010) (Sun u.a., 2012). Die randomisierte EORTC-Studie (Tumornephrektomie vs. Nierenteilresektion) konnte keinen Überlebensvorteil demonstrieren (van Poppel u.a., 2011).

Technik der Nierenteilresektion:

Die offene Nierenteilresektion erfolgt über einen lumbalen oder transperitonealen Zugang. Die laparoskopische oder roboterassistierte Nierenteilresektion kann transperitoneal oder retroperitoneoskopisch durchgeführt werden. Nach Darstellung und Kontrolle der Hilusgefäße erfolgt die Tumorexzision mit oder ohne temporäre Ischämie, abhängig von Tumorgröße, Lokalisation, Komplexität und Blutungsrisiko. Ein breiter Sicherheitsabstand ist nicht erforderlich; entscheidend ist ein makroskopisch tumorfreier Resektionsrand. Eine Tumorenukleation entlang der Pseudokapsel ist bei geeigneter Tumormorphologie onkologisch vertretbar (Minervini u.a., 2012).

Die laparoskopische oder roboterassistierte Nierenteilresektion reduzieren im Vergleich zur offenen Operation postoperative Schmerzen, Krankenhausverweildauer und zugangsbedingte Morbidität. Die roboterassistierte Nierenteilresektion erleichtert im Vergleich zur konventionellen Laparoskopie insbesondere Tumorpräparation, Rekonstruktion und Nahttechnik und ermöglicht auch komplexe Nierenteilresektionen bei zentralen oder hilusnahen Tumoren. Die onkologischen Ergebnisse sind bei geeigneter Patientenselektion vergleichbar. Blutverlust, Komplikationsraten und warme Ischämiezeit hängen wesentlich von Tumorkomplexität und Erfahrung des Operateurs ab (Xia u.a., 2017).

Onkologische Ergebnisse nach Nierenteilresektion:

In der randomisierten EORTC"=Studie mit 541 Patienten wurde die onkologische Sicherheit der Nierenteilresektion bei kleinen, resektablen Nierentumoren bestätigt (Poppel u.a., 2011a). Tumorprogression und tumorspezifische Mortalität waren in beiden Studienarmen selten; ein signifikanter Vorteil der Nierenteilresektion im Gesamtüberleben wurde nicht nachgewiesen. Die Prognose nach Nierenteilresektion wird vor allem durch Tumorstadium, Tumorgröße, Grading, histologischen Subtyp und das Auftreten von Fernmetastasen bestimmt, siehe Tabellen Ermittlung des SSIGN Score und Überleben und SSIGN Score. Lokalrezidive nach Nierenteilresektion sind selten, werden aber durch höhere Tumorstadien, ungünstige Tumorbiologie und positive Schnittränder begünstigt.

Bedeutung von positiven Schnitträndern:

Die Nierenteilresektion kann gemäß S3"=Leitlinie ohne Schnellschnittuntersuchung durchgeführt werden, wenn intraoperativ makroskopisch eine vollständige Tumorentfernung erreicht wird. Mikroskopisch positive Schnittränder erhöhen vor allem das Risiko eines Lokalrezidivs; der Einfluss auf Metastasierungsrisiko und Gesamtüberleben ist geringer. Eine prophylaktische sekundäre Nephrektomie wird bei mikroskopischem R1"=Befund ohne bildgebenden Hinweis auf Residualtumor nicht empfohlen. Stattdessen ist eine risikoadaptierte intensivierte Nachsorge angezeigt; eine erneute Lokaltherapie oder Nephrektomie erfolgt bei nachgewiesenem Lokalrezidiv.

Nachsorge nach Nierenteilresektion:

Bei knapper Nierenteilresektion oder R1-Resektion ist 3 Monate nach Nierenteilresektion ein CT-Abdomen als Ausgangsbefund sinnvoll. Nach Empfehlungen der EAU (Ljungberg u.a., 2016) und der deutschen S3-Leitlinie soll die Nachsorge nach Nierenteilresektion in Abhängigkeit der Beschwerden und der Metastasierungswahrscheinlichkeit durchgeführt werden. Das Risiko kann mit dem SSIGN-Score eingeschätzt werden siehe Nachsorgeempfehlungen nach Tumornephrektomie.

Alternative Therapieoptionen für lokalisierte kleine Nierentumoren

Zur Auswahl stehen insbesondere die aktive Überwachung sowie thermische Ablationsverfahren wie Kryotherapie, Radiofrequenzablation oder Mikrowellenablation. Die S3-Leitlinie empfiehlt eine Biopsie des Tumors vor Beginn invasiver ablativer Therapieoptionen. Die Komplikationsrate ablativer Verfahren ist niedrig bis moderat und hängt stark von Tumorgröße, Lokalisation und Verfahren ab. Vergleichende Langzeitdaten sind nicht verfügbar.

Kryotherapie des Nierenzellkarzinoms:

Perkutane oder laparoskopische Applikation von Kälte. Für die Zellzerstörung sind das schnelle Abkühlen des Gewebes, das allmähliche Erwärmen und die Wiederholung der Gefrier-Tau-Sequenzen entscheidend. Das gefrorene Gewebe wird vom Körper abgebaut und durch Granulationsgewebe ersetzt. Es ergeben sich Vorteile für die laparoskopische Applikation: die freipräparierte Niere kann besser gekühlt werden, das Risiko für Nachbarorganverletzungen ist minimiert und es besteht eine Sichtkontrolle der Eisballentstehung in Korrelation zu den Tumorgrenzen.

Radiofrequenzablation oder Mikrowellenablation:

Periphere kleine Tumoren können therapiert werden. Im Vergleich zur Kryotherapie ist die Kontrolle des Therapieeffekts schwieriger.

Aktive Überwachung bei T1a-Nierenzellkarzinom:

Bei ausgeprägter Komorbidität und hohem Alter ist die aktive Überwachung eine Therapieoption bei kleinen Nierentumoren. Bei einem Tumordurchmesser unter 3 cm sind 22–46% der Nierentumoren gutartig. Im Falle eines Nierenzellkarzinoms sind unter 10% schlecht differenziert [Tab. Tumorpathologie in Abhängigkeit des Durchmessers]. Die aktive Überwachung sollte bei einem deutlichen Größenwachstum des Primärtumors und bei einem Tumordurchmesser von über 3–4 cm überdacht werden.

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

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  English Version: renal cell carcinoma: surgical therapy

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