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Prostatakarzinom (3/10): Klinik und Vorsorgeuntersuchung

Zusammenfassende Literatur: (Aus u.a., 2005) (Heidenreich et al., 2008)

Klinik des Prostatakarzinoms

Das Prostatakarzinom verursacht im Frühstadium keine Beschwerden. In den allermeisten Fällen entsteht der Verdacht auf ein Prostatakarzinom durch eine auffällige rektale Untersuchung und/oder einen erhöhten PSA-Wert im Rahmen der Früherkennung. Im späteren Verlauf entsteht bei fortgeschrittenem Tumor:

Harnverhalt (Volumenzunahme der Prostata)
Hämaturie (Tumorzerfall, Neovaskularisierung)
Knochenschmerz (Knochenmetastasen)
Inkontinenz (Infiltration des Schließmuskels)
Impotenz (Infiltration des N. cavernosus)
Kompressionssymptome des Rückenmarks (Knochenmetastasen der Wirbelsäule)
Blutungsneigung (Hyperfibrinolyse oder DIC)
Flankenschmerzen oder Niereninsuffizienz (Harnstauungsnieren bei retroperitonealen Metastasen oder subtrigonaler Ureterinfiltration).

Diagnostik des Prostatakarzinoms

Richtlinien für die Prostatakarzinom-Früherkennung

Die Früherkennungsuntersuchungen bestehen aus einem PSA-Test und der DRU. Bei einem pathologischen Tastbefund und/oder suspekten PSA-Werten wird eine Stanzbiopsie der Prostata empfohlen. Die Früherkenung ist umstritten, siehe Zitat der S3-Leitline des Prostatakarzinoms [S3-Leitlinie Prostatakarzinom 2009]:

Es ist derzeit nicht eindeutig belegbar, dass die Durchführung eines PSA-gestützten Screenings und damit verbundene Risiken diagnostischer und therapeutischer Konsequenzen durch eine Lebensverlängerung aufgewogen werden.

Zeitpunkt des PSA-Screening:

die allgemeine Empfehlung für den Beginn von Früherkennungsuntersuchungen ist das 45. LJ, mit jährlichen Intervallen [siehe Abbildung Flussdiagramm der Prostatakarzinom-Früherkennung mit PSA]. Bei Pat. mit hohem Risiko für ein PCA (Schwarze, erstgradige Verwandte mit Prostatakarzinom, familiäre Häufung) sollten die Früherkennung mit dem 40. LJ beginnen.

Die Früherkennungsuntersuchung sollte jährlich durchgeführt werden. Bei niedrigem PSA (unter 2 ng/ml) und unauffälliger DRU können die Früherkennungsintervalle je nach PSA-Wert verlängert werden (2 bis 4 Jahre).

**Flussdiagramm der Früherkennungsuntersuchung mit PSA und DRU:**
(1) Alter 45–75 Jahre, bei familiärer Vorbelastung ab 40 Jahre. (2) Bei PSA-Werten unter 2 ng/ml kann das Intervall auf 2 Jahre verlängert werden, bei PSA-Werten unter 1 ng/ml ist die Verlängerung auf ein Intervall von 3–4 Jahren möglich. (3) Suspekte PSA-Wert sind Werte über 4 ng/ml, eine PSA-Velocity über 0,75 ng/ml/Jahr. Ggf. Beachtung von altersabhängigen Normwerten und des freien PSA. Bei V. a. falsch-hohe PSA-Werte Wiederholung der Bestimmung nach 4 Wochen. (4) Suspekte Histologie: High grade PIN, atypical small acinar proliferation (ASAP), Histologie erklärt nicht den hohen oder schnell ansteigenden PSA-Wert. (5) ggf. Sättigungsbiopsie erwägen.

PSA-Grenzwerte:

allgemein wird ein PSA-Grenzwert von 4 ng/ml vorgeschlagen, darüber wird eine Prostatabiopsie empfohlen. Ein starrer Grenzwert führt jedoch zu einer schlechten Vorhersagegenauigkeit des PSA, die Folge sind zu viele umsonst durchgeführte Prostatastanzbiopsien und übersehene Prostatakarzinome.

Die Vorhersagegenauigkeit des PSA kann durch die kombinierte Betrachtung von Grenzwert, Anstiegsgeschwindigkeit (PSA-Velocity) und das freie PSA (fPSA) verbessert werden. Suspekt sind PSA-Werte über 2,5 ng/ml, eine PSA-Velocity über 0,75 ng/ml/Jahr und fPSA-Werte unter 20 % [Heidenreich (Eur Urol 2008)]. Bei V. a. falsch-hohe PSA-Werte Wiederholung der Bestimmung nach 4 Wochen. Ausführliche Darstellung des Tumormarkers PSA.

Epidemiologie des Prostatakarzinoms und Früherkennungsuntersuchungen

Bisher existieren zwei randomisierte Studien, welche die Reduktion der Mortalität durch die Früherkennung mit DRU und PSA untersucht haben. Die Auswertung der Studien hinsichtlich der Lebensqualität steht noch aus.

PLCO-Studie:

randomisierte Studie, 76 693 Männer, Screening mit DRU und PSA vs. "standard care" (Andriole et al., 2009). Anzahl der diagnostizierten Prostatakarzinome: 2820 vs. 2322. 50 vs. 44 Todesfälle (nicht signifikant). In der Nachbeobachtungszeit von 7 Jahren konnte keine signifikante Reduktion der Todesfälle durch ein Prostatakarzinom durch die Früherkennung mit Hilfe des PSA nachgewiesen werden. Die Analyse von 67 % der Fälle mit 10 Jahre Nachbeobachtung bestätigen diese Ergebnisse.

ERSPC-Studie:

randomisierte Studie, 72 952 Männer erhielten Screening mit DRU und PSA vs. 89 435 Männer mit "standard care" (Schröder et al., 2009). Kumulative Inzidenz eines Prostatakarzinoms betrug in 9 Jahren Nachbeobachtungszeit 8,2 % vs. 4,8 %, in absoluten Zahlen 5990 vs. 4307. Relatives Risiko für einen Tod aufgrund eines Prostatakarzinoms in der Screening-Gruppe beträgt 0,8, d. h. Reduktion des Risikos um 20 % (214 vs. 326 Todesfälle aufgrund eines Prostatakarzinoms). Wenn Männer mit Non-Compliance ausgeschlossen wurden, betrug das relative Risiko für einen Tod aufgrund eines Prostatakarzinoms in der Screening-Gruppe 0,71, d. h. Reduktion des Risikos um 29 %. Das Risiko für Knochenmetastasen oder PSA über 100 ng/ml wurde in der Screening-Gruppe um 41 % gesenkt.

Nach den Ergebnissen der ERSPC-Studie müssen 1410 Männer am Früherkennungsprogramm teilnehmen, um einen Todesfall aufgrund eines Prostatakarzinoms zu verhindern. Weiterhin müssen 48 Männer aufgrund eines Prostatakarzinoms behandelt werden, um einen Todesfall aufgrund eines Prostatakarzinoms zu verhindern.

Argumente gegen die Früherkennungsuntersuchung mit PSA:

Gegner der regelmäßigen Früherkennung mit PSA-Bestimmung befürchten eine Übertherapie von klinisch nicht-signifikanten Prostatakarzinomen und verweisen auf Sektionsstatistiken und Mortalität des Prostatakarzinoms. Nur jedes 8. bis 10. Prostatakarzinom führt vor dem 85. Lebensjahr zum Tode. Weiterhin wird aus dem Zeitverlauf der Mortalitätssenkung gefolgert, dass die sinkende Mortalität noch gar nicht auf das PSA-Screening zurückgeführt werden kann. Obwohl die ERSPC-Studie eine Senkung der Mortalität durch Früherkennung nachweisen konnte, erscheint Kritikern die Senkung als zu gering, um generell die Früherkennung mit PSA und DRU zu empfehlen.

Digital-rektale Untersuchung (DRU)

Früherkennung:

die Sensitivität der rektalen Untersuchung für das lokalisierte Prostatakarzinom ist sehr gering und damit als alleiniges Früherkennungsdiagnostikum ungeeignet. Auch die Spezifität der DRU ist gering (Wahrscheinlichkeit eines Prostatakarzinoms bei suspekter DRU), sie ist abhängig von der PSA-Konzentration: 5 % (0–1 ng/ml), 14 % (1,1 bis 2,5 ng/ml) und 29 % (2,6 bis 4 ng/ml) bei weißen Männern. Bei Schwarzen ist die Spezifität fast doppelt so hoch.

Präoperative Einschätzung des lokalen Tumorstadiums:

T1 (nicht tastbar), T2 (tastbar, organbegrenzt), T3a (Organkapseldurchbruch), T3b (Samenblaseninvasion), T4 (Infiltration von Nachbarorganen wie Rektum oder Beckenwand). Die Genauigkeit der DRU für das lokale Tumorstadium ist gering, insbesondere für die Unterscheidung von T2 und T3.

Prostata-spezifisches Antigen (PSA)

Die Bedeutung der PSA-Konzentration zeigt sich bei der Früherkennung, als Prognoseparameter bei nachgewiesenem PCA vor Therapie und als Verlaufsparameter nach kurativer Therapie oder im metastasierten Stadium. Siehe Kapitel Laborwerte/PSA.

PSA und Vorsorge (Screening) des Prostatakarzinoms:

1g BPH-Gewebe erhöht das PSA um 0,3 ng/ml, während 1g Prostatakarzinomgewebe zur durchschnittlichen Erhöhung des PSA-Wertes um 3,5 ng/ml führt. Aufgrund der erheblichen Mengenunterschiede an Gewebe bei BPH (viele g) und Prostatakarzinom (wenige g) sind Normalwerte nicht in der Lage, zwischen einem PCA oder einer BPH zu differenzieren. Allgemeiner Grenzwert für die PSA-Konzentration im Rahmen der Früherkennung ist aktuell 4 ng/ml. Das Risiko für ein Prostatakarzinom ist abhängig vom Ergebnis der DRU und der PSA-Konzentration [Tabelle PSA Wert, rektale Untersuchung und Prostatakarzinomrisiko].

**PSA Wert und rektale Untersuchung:** Risiko für ein Prostatakarzinom in Abhängigkeit vom Ergebnis der DRU und der PSA-Konzentration (Cooner u.a., 1990) (Ellis u.a., 1994) (Hammerer und Huland, 1994).
DRU	PSA (ng/ml)	Risiko für PCA
unauffällig	0–4	4–9 %
unauffällig	>4	12–32 %
suspekt	0–4	13–21 %
suspekt	>4	42–72 %

Auch im Normbereich der PSA-Konzentration besteht ein Risiko für ein Prostatakarzinom, das Risiko ist abhängig von der Höhe der PSA-Konzentration [Tabelle Normale PSA Werte und Prostatakarzinomrisiko] (Thompson u.a., 2004). Die oben genannten Zahlen machen die niedrige Sensitivität und Spezifität des PSA deutlich. Mit Hilfe von altersabhängigen Grenzwerten, der Beachtung der freien PSA-Konzentration (fPSA), der PSA-Dichte und der PSA-Velocity können unnötige Stanzbiopsien vermindert werden.

**Normale PSA Werte und Prostatakarzinomrisiko:** Risiko für ein Prostatakarzinom bei normalen PSA-Werten, Ergebnisse aus dem Prostate Cancer Prevention Trial (Thompson u.a., 2004).
PSA (ng/ml)	Risiko für PCA
<0,5	7 %
0,6–1,0	10 %
1,1–2,0	17 %
2,1–3,0	24 %
3,1–4,0	27 %

Transrektale Ultraschalluntersuchung (TRUS) der Prostata

Die transrektale Ultraschalluntersuchung verwendet 4 bis 10 MHz Schallköpfe mit transversalem und sagittalem Bildaufbau. Prostatakarzinomherde stellen sich als echoarme Bezirke dar, sind aber häufig nicht zu sehen (isoechogen) [Abb. TRUS bei fortgeschrittenem Prostatakarzinom]. Prostatakarzinome, welche im TRUS als echoarme Bezirke sichtbar sind, haben ein größeres Tumorvolumen, eine schlechtere Gleason-Summe und eine schlechtere Prognose als nicht-sichtbare Karzinome (Amiel und Slawin, 2006). Die TRUS ist zur Früherkennung des lokalisierten Prostatakarzinoms nicht geeignet.

**TRUS bei lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom:** v. a. im rechten Seitenlappen sind deutlich hypoechogene Bezirken zu erkennen.

Doppler-US:

im Doppler-US finden sich als Zeichen für ein Prostatakarzinom eine vermehrte Durchblutung, dies kann durch US-Kontrastmittel verstärkt dargestellt werden.

Prostatastanzbiopsie

Indikationen zur Prostatastanzbiopsie:

bei Verdacht auf ein Prostatakarzinom, wie bei einer suspekten DRU und/oder einem erhöhtem PSA-Wert. Diskussion der PSA-Grenzwerte siehe S. Kapitel Laborwerte/PSA. Ab einem gewissen Lebensalter hat das Prostatakarzinom keinen signifikanten Einfluss auf die Lebenserwartung, so ist die Prostatastanzbiopsie bei einer Lebenserwartung von deutlich unter 10 Jahren nur bei V. a. auf ein symptomatisches Prostatakarzinom (Schmerzen durch Metastasen) indiziert.

Negative Stanzbiopsie bei erhöhtem PSA-Wert:

bei klinischem Verdacht auf ein Prostatakarzinom muss die Stanzbiopsie wiederholt werden, ggf. mit erhöhter Anzahl von Stanzzylindern. Die Ergebnisse der Europäischen Screening-Studie zeigen, dass v. a. kleine Tumoren durch die erste Biopsie nicht getroffen werden.

Technik der Prostatastanzbiopsie:

Standard ist die transrektale ultraschall-gesteuerte Prostatastanzbiopsie mit mindestens 10 Stanzzylindern, welche aus der peripheren Zone der Prostata entnommen werden sollen. Siehe Kapitel Prostatastanzbiopsie zur Technik.

Pathologische Interpretation der Prostatastanzbiopsie:

siehe S. Kapitel Prostatakarzinom/Pathologie zur Interpretation des histologischen Ergebnisses.

Prostatakarzinom (2/10)

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Prostatakarzinom (4/10)

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Literatur

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