Prostatakarzinom (5/10): Therapie

Zusammenfassende Literatur: (Aus u.a., 2005) (Heidenreich et al., 2008)

Übersicht der Therapieoptionen des Prostatakarzinoms

Organbegrenztes Prostatakarzinom:

Tumorstadium T1 oder T2 N0 M0.

Lebenserwartung über 10 Jahre:

die radikale Prostatektomie ist Mittel der Wahl, alternativ können kurative Bestrahlungstechniken zur Anwendung kommen. Insbesondere bei schlecht differenzierten Tumoren ist die radikale Prostatektomie von Vorteil. Je älter der Patient und je besser differenziert der Tumor, desto eher ist die kurative Bestrahlung sinnvoll. Die aktive Überwachung ist eine Option bei gut differenzierten Prostatakarzinomen und konstantem PSA-Wert, bei Progress ist eine Therapie notwendig.

Lebenserwartung 5 bis 10 Jahre:

die kurative Strahlentherapie ist Mittel der Wahl bei schlecht differenzierten Tumoren, bei hochdifferenzierten Tumoren mit konstantem PSA-Wert aktive Überwachung.

Lebenserwartung unter 5 Jahre:

keine Therapienotwendigkeit.

Lokal fortgeschrittenes Prostatakarzinom:

Tumorstadium T3–4 N0 M0.

Lebenserwartung über 10 Jahre:

radikale Prostatektomie, bei R1–Resektion adjuvante Strahlentherapie, bei N1 adjuvante Hormontherapie. Alternativ bietet die kurative Strahlentherapie mit adjuvanter Hormontherapie vergleichbare Resultate.

Lebenserwartung 5 bis 10 Jahre:

kurative Strahlentherapie mit adjuvanter Hormontherapie, insbesondere bei schlecht differenzierten Tumoren. Alternativ bei hochdifferenzierten Tumoren mit konstantem PSA-Wert aktive Überwachung. Alternativ zur Strahlentherapie alleinige Hormontherapie.

Lebenserwartung unter 5 Jahre:

bei Beschwerden antiandrogene Therapie, sonst keine Therapienotwendigkeit.

Metastasiertes Prostatakarzinom:

Mittel der Wahl ist die antiandrogene Therapie. Eine Chemotherapie ist bei schnellem Tumorprogress und jungen Patienten zu erwägen. Ansonsten steht die Palliation von Beschwerden im Vordergrund der Bemühungen (Schmerztherapie, Biphosphonate, Bestrahlung, Bluttransfusionen...)

Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms

Aktive Überwachung (active surveillance) beim Prostatakarzinom

Zusammenfassende Literatur: (Dall'Era et al., 2008).

Indikation zur aktiven Überwachung:

eine aktive Überwachung kommt in Frage, wenn ein kleiner, gut differenzierter Tumor vorliegt und der Patient einen Aufschub einer nebenwirkungsreichen kurativen Therapie wünscht. Bei Fortschreiten der Erkrankung wird eine lokale Therapie eingeleitet. Als Therapiealternativen stehen kurative Therapieverfahren (RRP, EBRT, ...) zur Verfügung.

Für einen klinisch signifikanten und therapiepflichtigen Tumor wurden mehrere Risikostratifizierungen und Überwachungsprotokolle publiziert. Die klinischen Kontrollen beinhalten je nach Protokoll und Alter des Patienten rektale Untersuchung und PSA-Bestimmung in (halb)-jährlichen Abständen. Zur Absicherung oder bei Anhalt für Progress werden ggf. Stanzbiopsien in mehrjährigen Abständen veranlasst. Die folgende Empfehlung wird in der PRIAS- und HAROW-Studie angewendet:

Einschlusskriterien für eine aktive Überwachung:

klinisches Stadium T1 oder T2, PSA < 10 ng/ml, PSA-Dichte < 0,2 ng/ml, Prostatastanzbiopsie mit maximal 2 tumortragenden Stanzzylindern und Gleason-Summe < 7. Es sollten mindestens 8 Stanzzylinder vorliegen, bei einem Prostatavolumen über 40 ml 10 bis 12 Stanzzylinder.

Folgeuntersuchungen:

zunächst vierteljährliche, nach zwei Jahren dann halbjährliche Kontrollen mit PSA-Bestimmung. Halbjährliche DRU. Keine Re-Biopsie bei einer PSA-Verdoppelungszeit (PSADT) über 10 Jahren. Bei einer PSADT zwischen 3–10 Jahren wird eine Re-Biopsie nach 1, 4, 7 und 10 Jahren empfohlen.

Abbruchkriterien:

die aktive Überwachung wird beim Vorliegen einer der folgenden Risikofaktoren beendet und eine kurative Therapie (RRP, EBRT,...) empfohlen: PSADT unter 3 Jahre, zunehmender Tastbefund (T3), mehr als 2 tumortragende Stanzzylinder bei der Re-Biopsie oder Gleason-Summe > 6.

Ergebnisse der aktiven Überwachung:

in einer aktuellen Serie mit 299 Patienten (Nachbeobachtung 6 Jahre) wurden 34 % der Patienten einer lokalen Therapie zugeleitet. Das Gesamtüberleben nach 8 Jahren betrug 85 %, die krankheitsspezifische Überleben lag bei 99 % (Zhang et al., 2006).

Ergebnisse der konservativen Therapie:

die aktive Überwachung wurde ausgehend von den guten Ergebnissen der konservativen Therapie entwickelt. Im Gegensatz zur aktiven Überwachung begann die (Hormon-)Therapie bei der konservativen Therapie bei einem klinischen Progress durch Metastasen. Bei jungen Patienten ist es wichtig, rechtzeitig bei einem klinischen Progress eine kurative Therapie zu beginnen. Die alleinige antiandrogene Therapie führt nach 15 Jahren zu einer deutlichen PCA-spezifischen Mortalität, bei schlecht differenzierten Tumoren auch schon früher. Zu retrospektiven Ergebnissen der konservativen Therapie siehe Tab. 2.4.

**Tabelle 2.4: Konservative Therapie des Prostatakarzinoms (watchful waiting):** Überleben von Patienten mit Prostatakarzinom, Alter der Patienten bei Diagnosestellung 55–69 Jahre, Nachbeobachtung 15 Jahre, retrospektiv, n=767: bei Gleasonwerten 2 bis 4, 5, 6, 7, und 8 bis 10 besteht das Risiko von 4 % bis 6 %, 6 % bis 10 %, 18 % bis 27 %, 70 % bis 53 %, 87 % bis 72 % am Prostatakarzinom innerhalb von 15 Jahren mit konservativer Therapie zu sterben. Die Zahlenbereiche geben die altersabhängige Variabilität an, die erste Zahl gilt für die Patientengruppe 55–59 Jahre (Alter bei Diagnosestellung), die zweite Zahl für die Patientengruppe 65–69 Jahre (Alter bei Diagnosestellung), die Patientengruppe 60–64 Jahre liegt dazwischen (Albertsen u.a., 1998).
Gleason- Summe	Überleben (%)	Mortalität, Andere Ursachen (%)	Mortalität, durch PCA (%)
2–4	69–38	27–56	4–6
5	67–36	27–55	6–10
6	57–25	25–48	18–27
7	15–11	15–36	70–53
8–10	3	10–25	87–72

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Literatur

Albertsen u.a. 1998 ALBERTSEN, P. C. ; HANLEY, J. A. ; GLEASON, D. F. ; BARRY, M. J.:: Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer.
In: Jama
280 (1998), Nr. 11, S. 975–80
Aus u.a. 2005 AUS, G. ; ABBOU, C. C. ; BOLLA, M. ; HEIDENREICH, A. ; SCHMID, H. P. ; POPPEL, H. van ; WOLFF, J. ; ZATTONI, F.:: EAU guidelines on prostate cancer.
In: Eur Urol
48 (2005), Nr. 4, S. 546–51
M. A. Dall'Era, M. R. Cooperberg, J. M. Chan, B. J. Davies, P. C. Albertsen, L. H. Klotz, C. A. Warlick, L. Holmberg, D. E. Bailey, M. E. Wallace, P. W. Kantoff, and P. R. Carroll.: Active surveillance for early-stage prostate cancer: review of the current literature.
Cancer, 112 (8): 1650–1659, Apr 2008.
doi: rm10.1002/cncr.23373.
URL http://dx.doi.org/10.1002/cncr.23373.
A. Heidenreich, G. Aus, M. Bolla, S. Joniau, V. B. Matveev, H. P. Schmid, F. Zattoni, and E. A. of Urology.: Eau guidelines on prostate cancer.
Eur Urol, 53 (1): 68–80, Jan 2008.
L. Zhang, A. Loblaw, and L. Klotz.: Modeling prostate specific antigen kinetics in patients on active surveillance.
J Urol, 176 (4 Pt 1): 1392–7; discussion 1397–8, Oct 2006.
doi: rm10.1016/j.juro.2006.06.103.
URL http://dx.doi.org/10.1016/j.juro.2006.06.103.

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Dr. med. Dirk Manski
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