Prostatakarzinom (7/10): externe Strahlentherapie

Zusammenfassende Literatur: (Aus u.a., 2005) (Heidenreich et al., 2008)

Externe Strahlentherapie (EBRT) des Prostatakarzinoms

Zusammenfassende Literatur: (Morris u.a., 2005).

Indikationen zur externen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms:

die externe kurative Strahlentherapie ist bei organbegrenztem oder lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom ohne Fernmetastasen eine Therapiealternative zur radikalen Prostatektomie. Die Lebenserwartung sollte mindestens 10 Jahre betragen.

Technik der externen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms:

für den Erfolg der Strahlentherapie wurde eine klare Dosis-Wirkungs-Beziehung nachgewiesen, leider steigt die strahlenbedingte Nebenwirkungsrate bei konventionellen externen Bestrahlungen über 70 Gy deutlich an. Durch technische Modifikationen konnte eine Dosiseskalation in der Prostata und Schonung von vitalen Strukturen wie Urethra, Rektum und Harnblase erreicht werden. Die Bestrahlung wird fraktioniert verabreicht, z. B. jeden Wochentag mit ungefähr 1,8 Gy pro Sitzung, bis die gewünschte Dosis erreicht ist.

3D-Konformationsstrahlentherapie des Prostatakarzinoms:

aktuelle Standardtechnik in der externen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms. Mit Hilfe eines Planungs-CT wird virtuell die Zieldosis für die Prostata geplant, weiterhin errechnet das Planungsprogramm die zu erwartenden Dosen für sensible Nachbarstrukturen. Die Prostata wird in mehreren Ebenen bestrahlt (z. B. 4 Strahlenfelder), welche möglichst nicht vitale Strukturen durchdringen. Mit Hilfe von individuellen Blenden, sogenannten Kollimatoren, werden die Strahlenfelder begrenzt. Die Kollimatoren bewirken in jedem Strahlenfeld eine Bestrahlung der Prostata mit Ausblendung von vitalen Strukturen. Eine Strahlendosis der Prostata bis 78 Gy ist erreichbar, bei akzeptablen Dosen und Nebenwirkungen am Rektum, welche nur wenige mm auseinander liegen. Grundvoraussetzung einer erfolgreichen Strahlentherapie beim Prostatakarzinom ist die genaue Lagerung des Patienten mit exakter Repositionierung bei der nächsten Bestrahlung. Für die Bestrahlung ist auf eine volle Harnblase zu achten, dies senkt die Strahlenexposition der Harnblase.

Intensitäts-modulierte Radiotherapie (IMRT) des Prostatakarzinoms:

im Gegensatz zur 3D-Konformationsstrahlentherapie mit homogenen Strahlenfeldern kann der Querschnitt des Strahlenfeldes bei der IMRT inhomogen in der Stärke moduliert werden. Somit kann die Bestrahlung nicht nur durch spezielle Blenden modifiziert werden, sondern auch durch die Intensitätsänderungen im Strahlfeld. Die IMRT bietet den Vorteil einer hochdosierten Bestrahlung bis 90 Gy mit einem akzeptablen Nebenwirkungsprofil. Der Nachteil liegt in dem hohen technischen und personellen Aufwand.

Protonen- und Schwerionentherapie des Prostatakarzinoms:

die Bestrahlung mit geladenen Teilchen bietet eine bessere Tiefendosisverteilung im Gewebe. Am Ende der linearen Teilchenbahn wird die hauptsächliche Energie abgegeben, die Strahlenwirkung nach lateral ist gering. Die Schwerionentherapie wird in einigen Zentren auch im Rahmen des PCA praktiziert, ist aber noch nicht etabliert. Meist wird die Schwerionentherapie mit der Photonenbestrahlung kombiniert.

Nervenschonende Bestrahlungstherapie:

durch genaue Planungs- und Bestrahlungstechniken können sensible Strukturen für die Erektion, wie Penisbasis und Apex der Samenblasen, geschont werden.

Ergebnisse der externen Strahlentherapie des Prostatakarzinoms:

prospektiv-randomisierte Studien konnten die deutliche dosisabhängige Wirkung der EBRT auf das rezidivfreie Überleben darstellen. Als Standard gilt heute eine Strahlendosis von mindestens 70 Gy (s. u.). Die Langzeitergebnisse nach Strahlentherapie werden in Tab. 2.5 dargestellt.

**Tabelle 2.5: Langzeitergebnisse nach externer Strahlentherapie beim Prostatakarzinom.** Metaanalyse aus 5 randomisierten RTOG-Studien, n=1557, keine Hormontherapie, Nachbeobachtung 15 Jahre, Angabe in 5JÜR, 10JÜR und 15JÜR (krankheitsspezifisch) (Roach u.a., 2000).
Tumorstadium	5JÜR	10JÜR	15JÜR
Gleason 2–6 + T1–2	96 %	86 %	72 %
Gleason 2–6 + T3	94 %	75 %	61 %
Gleason 7 + T1–2	94 %	75 %	61 %
Gleason 7 + T3	83 %	62 %	39 %
Gleason 8–10+ T1–2	83 %	62 %	39 %
Gleason 8–10 + T3	64 %	34 %	27 %

Adjuvante Hormontherapie während und nach EBRT:

mehrere randomisierte Studien belegen einen Überlebensvorteil für die adjuvante Hormontherapie nach EBRT. Meist dauert die adjuvante Hormontherapie 6 Monate und beginnt 2 Monate vor der Bestrahlungstherapie.

Nebenwirkungen der externen Strahlentherapie:

die Nebenwirkungen nach Strahlentherapie werden in Akutnebenwirkungen (innerhalb 90 Tage nach Therapie) und Spätnebenwirkungen (mehr als 3 Monate nach Therapie) eingeteilt [Tab. 2.6].

**Tabelle 2.6: Spätnebenwirkungen nach Strahlentherapie:**Klassifikation der Spätnebenwirkungen durch Strahlentherapie nach RTOG (Radiation Therapy Oncology Group).
Graduierung	Gastrointestinaltrakt	Urogenitaltrakt
Grad 1	unter 5 Stühle/d, geringer Blut- oder Schleimabgang, geringe Bauchkrämpfe	Mikrohämaturie, geringe Schleimhautatrophie und Teleangiektasien
Grad 2	reduzierte Stuhlkonsistenz und mehr als 5 Stühle/d, Bauchkrämpfe, viel Schleim und zeitweiliger Blutabgang	Moderate Pollakisurie (>1/h), gelegentliche Makrohämaturie, zahlreiche Teleangiektasien
Grad 3	massiv vermehrte wässrige Stühle, operationsbedürftige Stenosen, transfusionspflichtige Blutungen	schwere Pollakisurie (<1/h), schwere Dysurie, häufige Hämaturie, Harnblasenkapazität unter 150 ml
Grad 4	Perforationen, Fisteln, lebensbedrohliche Blutungen, Nekrosen	Perforationen, Fisteln, schwere hämorrhagische Zystitis, Harnblasenkapazität unter 100 ml
Grad 5	jede tödliche Komplikation	jede tödliche Komplikation

Miktion:

Urgesymptomatik, obstruktive Miktionsbeschwerden bis Harnverhalt, Makrohämaturie, Harnröhrenstriktur, Inkontinenz, Harnblasenfisteln. Das Risiko für RTOG/EORTC relevante urogenitale Toxizität >2 beträgt ungefähr 30 % [Tab. 2.6]. Bei ausgeprägten obstruktiven Miktionsbeschwerden vor EBRT sollte die radikale Prostatektomie erwogen werden. Schwere Nebenwirkungen beinhalten Harnblasenfisteln, schwere hämorrhagische Zystitis und die Entwicklung einer Schrumpfblase mit einer Harnblasenkapazität unter 100 ml.

Defäkation:

Stuhldrang, Schleimsekretion, Blutbeimengungen im Stuhl in 33 % der Fälle nach 3 Jahren. Das Risiko für RTOG/EORTC relevante gastrointestinale Toxizität >2 beträgt ungefähr 25 % [Tab. 2.6]. Schwere Nebenwirkungen beinhalten Enddarmfisteln, Darmstenosen, Ileus, Darmperforation und lebensbedrohliche Blutungen.

Sexualität:

eine erektile Dysfunktion entsteht mit deutlicher zeitlicher Verzögerung nach EBRT. Potenz vor der Behandlung 84 %, 2 Jahre nach EBRT 49 %, 3 Jahre nach EBRT 41 %.

Weitere Nebenwirkungen der externen Strahlentherapie:

unmittelbar nach der Bestrahlung kann ein Strahlenkater und Müdigkeit entstehen, dies kann durch moderates aerobes Training gemindert werden.

Im Langzeitverlauf von über 10 Jahren steigt das Risiko an sekundären Tumoren, welche durch die Strahlentherapie induziert werden. Nach 5–8 Jahren besteht bereits eine Risikozunahme für ein Harnblasenkarzinom von 50 % und für ein Rektumkarzinom von 70 %.

Biochemisches Rezidiv nach externer Strahlentherapie des Prostatakarzinoms:

das PSA-Rezidiv nach Strahlentherapie ist unterschiedlich definiert: i. d. R. wird ein dreimaliger PSA-Anstieg nach kurativer Strahlentherapie als PSA-Rezidiv definiert (ASTRO, 1997).

Hormontherapie bei biochemischen Rezidiv nach Strahlentherapie des Prostatakarzinoms:

Standardtherapie bei PSA-Rezidiv nach EBRT ist die dauerhafte Hormontherapie. Die PSA-Verdoppelungszeit ist der entscheidende Prognoseparameter, mit sehr schlechter Prognose bei einer Verdoppelungszeit von unter 3 Monaten. Das Ausmaß des PSA-Abfalls nach Beginn der Hormontherapie korreliert ebenfalls mit der Prognose.

Salvage-Prostatektomie bei biochemischen Rezidiv nach Strahlentherapie des Prostatakarzinoms:

kleinere Serien mit bis zu 80 Patienten konnten die Machbarkeit der radikalen Prostatektomie bei Rezidiv nach EBRT nachweisen. Die Rate an Inkontinenz (starke Inkontinenz in bis zu 50 %) und Spätkomplikationen (bis zu 15 %) sind deutlich höher als bei der Prostatektomie ohne vorangegangene Bestrahlung. Es profitieren vor allem Patienten mit einem lokalisierten Prostatakarzinom vor EBRT und vor Prostatektomie, einem PSA-Wert vor Prostatektomie von unter 10 ng/ml und einer Lebenserwartung von über 10 Jahren.

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Literatur

ASTRO 1997 ASTRO:: Consensus statement: guidelines for PSA following radiation therapy. American Society for Therapeutic Radiology and Oncology Consensus Panel.
In: Int J Radiat Oncol Biol Phys
37 (1997), Nr. 5, S. 1035–41
Aus u.a. 2005 AUS, G. ; ABBOU, C. C. ; BOLLA, M. ; HEIDENREICH, A. ; SCHMID, H. P. ; POPPEL, H. van ; WOLFF, J. ; ZATTONI, F.:: EAU guidelines on prostate cancer.
In: Eur Urol
48 (2005), Nr. 4, S. 546–51
A. Heidenreich, G. Aus, M. Bolla, S. Joniau, V. B. Matveev, H. P. Schmid, F. Zattoni, and E. A. of Urology.: Eau guidelines on prostate cancer.
Eur Urol, 53 (1): 68–80, Jan 2008.
Kattan u.a. 2003 KATTAN, M. W. ; ZELEFSKY, M. J. ; KUPELIAN, P. A. ; CHO, D. ; SCARDINO, P. T. ; FUKS, Z. ; LEIBEL, S. A.:: Pretreatment nomogram that predicts 5-year probability of metastasis following three-dimensional conformal radiation therapy for localized prostate cancer.
In: J Clin Oncol
21 (2003), Nr. 24, S. 4568–71
Morris u.a. 2005 MORRIS, D. E. ; EMAMI, B. ; MAUCH, P. M. ; KONSKI, A. A. ; TAO, M. L. ; NG, A. K. ; KLEIN, E. A. ; MOHIDEEN, N. ; HURWITZ, M. D. ; FRAAS, B. A. ; ROACH, 3rd ; GORE, E. M. ; TEPPER, J. E.:: Evidence-based review of three-dimensional conformal radiotherapy for localized prostate cancer: an ASTRO outcomes initiative.
In: Int J Radiat Oncol Biol Phys
62 (2005), Nr. 1, S. 3–19
Roach u.a. 2000 ROACH, M. ; LU, J. ; PILEPICH, M. V. ; ASBELL, S. O. ; MOHIUDDIN, M. ; TERRY, R. ; GRIGNON, D. ; MOHUIDDEN, M.:: Four prognostic groups predict long-term survival from prostate cancer following radiotherapy alone on Radiation Therapy Oncology Group clinical trials.
In: Int J Radiat Oncol Biol Phys
47 (2000), Nr. 3, S. 609–15

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Dr. med. Dirk Manski
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