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Prostatakarzinom (9/10): Hormontherapie der Metastasen

Zusammenfassende Literatur: (Aus u.a., 2005) (Heidenreich et al., 2008)

Zusammenfassende Literatur: (Akduman und Crawford, 2003).

**Abbildung 2.2: Optionen der Hormontherapie gegen das metastasierte Prostatakarzinom:** (*) zu Beginn der LHRH-Therapie gleichzeitige Gabe von Antiandrogenen gegen die Wirkung einer passageren Testosteronerhöhung [siehe Kapitel Antiandrogene Therapie]. (**) zur Durchführung der intermittierenden Hormontherapie siehe Abb. 2.4.

Hormon-sensibles Prostatakarzinom

Antiandrogene Therapie des metastasierten Prostatakarzinoms:

zur Auswahl für die antiandrogene Therapie stehen neben der Orchiektomie zum einen nicht-steroidale Androgenrezeptorantagonisten (Flutamid, Bicalutamid), LHRH-Analoga (Buserelin, Goserelin, Histrelin, Leuprorelin, Triptorelin) oder LHRH-Antagonisten (Abarelix, Degarelix) zur Verfügung. Die einzelnen Möglichkeiten der Hormontherapie werden in Abhängigkeit des Krankheitsprogress und Ansprechen sequenziell oder kombiniert angewendet [Abb. Hormontherapie]. Über die durchschnittlichen Ansprechzeiten der einzelnen Hormontherapieschritte informiert Tab. Ansprechraten der Hormontherapie. Siche auch Kapitel Antiandrogene Therapie].

**Tabelle Ansprechdauer und Ansprechraten der Hormontherapie:** Mittlere Ansprechzeiten einzelner sequenzieller Schritte der Hormontherapie bei metastasiertem Prostatakarzinom [Heidenreich (Eur Urol 2008)]. Spätestens nach der Dritttherapie sind weitere Therapieschritte bei Progress individuell zu entscheiden.
Hormontherapie	Mittlere Ansprechrate	Mittlere Ansprechdauer
Ersttherapie: Orchiektomie, LHRH-Analoga oder Androgenblockade	100 %	36–48 Mo
Zweittherapie: maximale Androgenblockade	60–80 %	6–8 Mo
Dritttherapie: hoch dosiertes Bicalutamid	25–40 %	5–6 Mo
Progress: Antiandrogen-Entzug	30–40 %	5–6 Mo
Progress: Ketoconazol, Steroide oder DES	40–60 %	6–15 Mo
Progress: Chemotherapie	50–70 %	12–29 Mo

Indikationen zur Hormonherapie beim Prostatakarzinom:

die S3-Leitlinie für das Prostatakarzinom empfielt die Hormontherapie bei einer PSA-Verdopplungszeit < 3 Monate, symptomatischer lokaler Progression und bei nachgewiesener Fernmetastasierung [S3-Leitlinie Prostatakarzinom 2009]. Ob eine antiandrogene Therapie bei symptomlosen Metastasen das Überleben verlängert, ist umstritten (s. u.). Weitere (umstrittene und ungesicherte) Indikationen zur antiandrogenen Therapie: adjuvante Therapie nach kurativer Therapie eines fortgeschrittenen Prostatakarzinom (Studien s. o. unter RRP und EBRT).

Zeitpunkt der Hormontherapie:

obwohl die meisten Patienten beim Vorliegen von Metastasen oder fortgeschrittenen Tumorstadien eine Hormontherapie auch ohne Symptome erhalten, ist diese Praxis durch randomisierte Studien schlecht belegt. Der Überlebensgewinn der sofortigen Hormontherapie im Vergleich zur Hormontherapie bei symptomatischen Metastasen ist im Langzeitverlauf gering bis mäßig (Loblaw u.a., 2004). Für die häufige Praxis, bei einem PSA-Progress nach kurativer Therapie mit einer Hormontherapie zu beginnen, gibt es keine Belege für eine Verlängerung des Überlebens. Die mittlere Überlebensdauer bei biochemischem Progress nach RRP beträgt 13 Jahre (Pound u.a., 1999), dies sollte bei Beginn der antiandrogenen Therapie bedacht werden. Die schwerwiegenden Nebenwirkungen der antiandrogenen Therapie wie Osteoporose und Anämie sind zeitabhängig.

Prognose des metastasierten Prostatakarzinoms:

77 % überleben weniger als 5 Jahre, 16 % überleben 5–10 Jahre und 7 % leben länger als 10 Jahre (n=1286 mit primär metastasiertem Prostatakarzinom, Nachbeobachtung 10 Jahre). Prädiktoren für ein Langzeitüberleben bei einem Prostatakarzinom mit Metastasen sind: minimaler Krankheitsnachweis, niedriges PSA, niedrige Gleason-Summe, guter Allgemeinzustand, keine Knochenschmerzen, gutes PSA-Ansprechen nach antiandrogener Therapie und eine lange PSA-Verdoppelungszeit.
Für die Vorhersage der Überlebensdauer existieren mehrere Nomogramme: (Halabi u.a., 2003) (Smaletz u.a., 2002).

Nebenwirkungen der Hormontherapie:

zu den allgemeinen Nebenwirkungen der antiandrogenen Therapie und den Nebenwirkungsprofilen der einzelnen Präparate siehe Kapitel Antiandrogene Therapie.

Vergleichende Studien für die Hormontherapie des Prostatakarzinoms:

im Vergleich zur Orchiektomie sind die LHRH-Analoga onkologisch gleichwertig, die Androgenrezeptorantagonisten nur gering unterlegen. Das Nebenwirkungsprofil der Androgenrezeptorantagonisten ist günstiger. Das Ausmaß des PSA-Abfalls nach Beginn der Therapie korreliert mit der Prognose.

Intermittierende Hormontherapie des Prostatakarzinoms:

Ziel der intermittierenden Hormontherapie des Prostatakarzinoms ist die Senkung der Nebenwirkungsrate durch Minimierung der Zeit unter Hormontherapie. Die Hormontherapie wird in Abhängigkeit der Ausgangs-PSA-Konzentration bis zu einem bestimmten PSA-Nadir durchgeführt, dann erfolgt eine Therapiepause bis zu einem bestimmten PSA-Progress, welcher wieder die Indikation zu einem weiteren Zyklus Hormontherapie festlegt [Abb. 2.4] (Pether and Goldenberg, 2004). In randomisierten Studien konnte inzwischen die Gleichwertigkeit der intermittierenden gegenüber der kontinuierlichen Hormontherapie belegt werden. Die Hormonkonzentrationen (Testosteron, DHT) erreichen nach zwei Zyklen Hormontherapie in 14–16 Wochen wieder die Normalwerte.

**Abbildung 2.4: intermittierende antiandrogene Therapie des Prostatakarzinoms (Pether and Goldenberg, 2004):** die Hormontherapie wird in Abhängigkeit der Ausgangs-PSA-Konzentration bis zu einem bestimmten PSA-Nadir durchgeführt, dann erfolgt eine Therapiepause bis zu einem bestimmten PSA-Progress, welcher wieder die Indikation zu einem weiteren Zyklus Hormontherapie festlegt.

Maximale Androgenblockade beim Prostatakarzinom:

die Kastration oder die Gabe von LHRH-Agonisten führt zu einer Absenkung des Testosterons auf das sogenannte Kastrationsniveau (unter 0,5 ng/ml Testosteron), die Produktion der Androgene in der Nebenniere bleibt jedoch erhalten. Durch den Zusatz von Androgenrezeptorantagonisten kann eine zusätzliche antiandrogene Wirkung erreicht werden. Verwendet werden v. a. nicht-steroidale Androgenrezeptorantagonisten (Flutamid oder Bicalutamid). Der klinische Nutzen ist bei höherer Nebenwirkungsrate abhängig von der Tumorlast: je höher die Tumorlast, desto deutlicher die onkologischen Vorteile der maximalen Androgenblockade.

Chemotherapie des fortgeschrittenen hormonsensitiven Prostatakarzinoms:

bisher gibt es keine gesicherten erfolgreichen Therapiekonzepte, Chemotherapeutika alleine oder in Kombination mit einer Hormontherapie bei einem hormonsensiblen Prostatakarzinom einzusetzen.

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Literatur

Akduman und Crawford 2003 AKDUMAN, B. ; CRAWFORD, E. D.:

The management of high risk prostate cancer.
In: J Urol
169 (2003), Nr. 6, S. 1993–8

Aus u.a. 2005 AUS, G. ; ABBOU, C. C. ; BOLLA, M. ; HEIDENREICH, A. ; SCHMID, H. P. ; POPPEL, H. van ; WOLFF, J. ; ZATTONI, F.:

EAU guidelines on prostate cancer.
In: Eur Urol
48 (2005), Nr. 4, S. 546–51

Halabi u.a. 2003 HALABI, S. ; SMALL, E. J. ; KANTOFF, et a.:

Prognostic model for predicting survival in men with hormone-refractory metastatic prostate cancer.
In: J Clin Oncol
21 (2003), Nr. 7, S. 1232–7

A. Heidenreich, G. Aus, M. Bolla, S. Joniau, V. B. Matveev, H. P. Schmid, F. Zattoni, and E. A. of Urology.

Eau guidelines on prostate cancer.
Eur Urol, 53 (1): 68–80, Jan 2008.

Loblaw u.a. 2004 LOBLAW, D. A. ; MENDELSON, D. S. ; TALCOTT, J. A. ; VIRGO, K. S. ; SOMERFIELD, M. R. ; BEN-JOSEF, E. ; MIDDLETON, R. ; PORTERFIELD, H. ; SHARP, S. A. ; SMITH, T. J. ; TAPLIN, M. E. ; VOGELZANG, N. J. ; WADE, Jr. ; BENNETT, C. L. ; SCHER, H. I.:

American Society of Clinical Oncology recommendations for the initial hormonal management of androgen-sensitive metastatic, recurrent, or progressive prostate cancer.
In: J Clin Oncol
22 (2004), Nr. 14, S. 2927–41

M. Pether and S. L. Goldenberg.

Intermittent androgen suppression.
BJU Int, 93 (3): 258–261, Feb 2004.

Pound u.a. 1999 POUND, C. R. ; PARTIN, A. W. ; EISENBERGER, M. A. ; CHAN, D. W. ; PEARSON, J. D. ; WALSH, P. C.:

Natural history of progression after PSA elevation following radical prostatectomy.
In: Jama
281 (1999), Nr. 17, S. 1591–7

Smaletz u.a. 2002 SMALETZ, O. ; SCHER, H. I. ; SMALL, E. J. ; VERBEL, D. A. ; MCMILLAN, A. ; REGAN, K. ; KELLY, W. K. ; KATTAN, M. W.:

Nomogram for overall survival of patients with progressive metastatic prostate cancer after castration.
In: J Clin Oncol
20 (2002), Nr. 19, S. 3972–82

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
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