Retroperitoneale Lymphadenektomie bei Hodentumoren

Indikation zur retroperitonealen Lymphadenektomie

Seminom:

gut abgegrenzte Resttumoren von über 3 cm Größe nach Chemotherapie eines Seminoms können eine Indikation für eine RLA sein (Herr et al., 1997).

Nichtseminom:

Bei Stadium I Nichtseminom ist die RLA eine Therapiealternative zur prophylaktischen Chemotherapie oder einer Watch-and-Wait-Strategie.
Markernegative Tumoren (Stadium IIA) können mit einer RLA entfernt werden (Alternative: Wiederholung der Bildgebung und erneute Tumormarkerkontrollen).
Resttumoren nach Chemotherapie von über 2 cm Größe sollten mittels RLA entfernt werden.

Kontraindikationen der retroperitonealen Lymphadenektomie

Präoperativ sollte eine komplette Resektion der Tumormanifestation möglich erscheinen. Keine Metastasen in anderer Lokalisation.

Technik der retroperitonealen Lymphadenektomie

Patientenvorbereitung:

zur Verbesserung der intraabdominellen Übersicht sollte am präoperativen Tag die Ernährung auf klare Flüssigkeiten (Wasser, Säfte, Brühe) beschränkt werden. Zusätzlich Einlauf am Abend vor der Operation.
Perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für eine Wundinfektion. Perioperativer Dauerkatheter. Perioperative Magensonde. Periduralkatheter.

Transperitonealer Zugang:

mediane Laparotomie von Xyphoid bis Mitte Unterbauch mit Linksumschneidung des Nabels. Durchtrennung des Lig. teres hepatis und Lösung der Leber vom Zwerchfell. Inzision der laterokolischen Rinne, weiterhin Inzision des Peritoneums entlang des Dünndarm-Meso bis zum Treitz’schen Band. Das Colon ascendes und das komplette Mesentericum des Dünndarms werden vom Retroperitoneum gelöst und nach kranial verlagert. Mobilisation des Duodenums und ggf. Pankreas, bis die Nierenvenen als kraniale Grenzen des Dissektionsgebiets sichtbar werden. Feuchte Bauchtücher schützen das Darmpaket, welches auf dem Thorax gelagert und regelmäßig auf Durchblutung inspiziert wird (Ischämie z. B. durch Hakenzug gegen die Vasa mesentericae superiores).

Thorako-abdomineller Zugang:

indiziert nur bei pathologischen retrokruralen Lymphknoten.

Dissektionsgrenzen:

zur Reduktion der Häufigkeit der retrograden Ejakulation wurden in Abhängigkeit der Wahrscheinlichkeit für Lymphknotenmetastasen ein (modifiziertes) Dissektionsgebiet für rechts- und linksseitige Hodentumoren entwickelt. Neben der Einhaltung der Dissektionsgrenzen ist die Identifikation und Schonung der sympathischen Nervenfasern notwendig.

Rechtsseitiger Hodentumor:

rechte laterale Grenze Vena testicularis und Ureter, nach kranial Nierengefäße, linke mediale Grenze komplette Aorta bis zum Abgang der A. mesenterica inferior, dann nur noch interaortokaval bis zu den Vasa iliacae. Die interaortokavalen Lymphknoten sollten entfernt werden [Abb. 1.0.1].

**Abbildung 1.0.1: Dissektionsgrenzen der modifizierten rechtsseitigen und linksseitigen retroperitonealen Lymphadenektomie.** Zur Legende der Nummerierung siehe Abb. . Abb. modifiziert aus Gray’s Anatomy, Lea and Febinger 1918, Philadelphia, USA.

Linksseitiger Hodentumor:

linke laterale Grenze Vena testicularis und Ureter, nach kranial Nierengefäße, rechte mediale Grenze Aorta, unterhalb der A. mesenterica inferior nur noch bis zur Aorta. Interaortokavale Lymphknoten müssen nicht entfernt werden [Abb. 1.0.1].

Split-and-Roll Technik:

um alle Lymphknoten entlang der großen Gefäße zu entfernen, wird die Split-and-Roll Technik verwendet. Zunächst wird das Lymphgewebe auf der Aorta und auf der V. cava inferior in gesamter Länge gespalten (Split). Dann werden die großen Gefäße zur Seite gerollt und die Lumbalarterien und Lumbalvenen in der Nähe der großen Gefäße zwischen Ligaturen oder Klips durchtrennt (Roll). Aorta und V. cava inferior werden komplett vom auf der Wirbelsäule aufsitzenden Lymphgewebe getrennt. Mit Hilfe von Gefäßzügeln werden die Gefäße angehoben und das Lymphgewebe entfernt, dabei müssen die Lumbalarterien und Lumbalvenen wirbelsäulennah nochmals durchtrennt werden.

Nachsorge der retroperitonealer Lymphadenektomie

Allgemeine Maßnahmen:

frühzeitige Mobilisation. Intensive Atemtherapie. Thromboseprophylaxe, Heparinjektion in den Oberarm. Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen. Wunddrainageentfernung, wenn keine chylöse Sekretion nach Kostaufbau. Tumornachsorge.

Analgesie:

idealerweise über einen Periduralkatheter. Zusätzlich Schmerzmittel nach WHO-Stufenschema, z. B. Metamizol und Tramadol.

Kostaufbau:

Entfernung der Magensonde nach der Operation. Schluckweise Tee und klare Brühe am ersten postoperativen Tag, dann Kostaufbau.

Komplikationen der retroperitonealer Lymphadenektomie

Deutlicher Anstieg des Risikos für Komplikationen bei einer RLA nach Chemotherapie (Baniel et al., 1995) im Vergleich zur primären RLA (Baniel et al., 1994).

Retrograde Ejakulation nach retroperitonealer Lymphadenektomie:

Neben der Einhaltung der Dissektionsgrenzen ist die Identifikation und Schonung der sympathischen Nervenfasern notwendig. Die Ergebnisse sind für die primäre nervenschonende RLA günstiger (unter 5 % retrograde Ejakulation) als bei der RLA nach Chemotherapie.

Nachbarorganverletzung:

paralytischer Ileus, Darmverletzung, Peritonitis, Pankreasschwanzverletzung mit Ausbildung einer Pankreasfistel. Chylusfistel durch Verletzung von intestinalen Lymphgefäßen. Leberrisse, Milzverletzung (Splenektomie).

Allgemeine Komplikationen:

Blutung, Wundinfektion, Thrombose, Lungenembolie, Atelektasen, Pneumonie, akutes Nierenversagen.

Mortalität:

0,8 % bei RLA nach Chemotherapie.

Inguinale Orchiektomie

Inhalt

Hydrozelen-Operation

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Literatur retroperitoneale Lymphadenektomie

J. Baniel, R. S. Foster, R. G. Rowland, R. Bihrle, und J. P. Donohue.: Complications of primary retroperitoneal lymph node dissection.
J Urol, 152 (2 Pt 1): 424–427, Aug 1994.
J. Baniel, R. S. Foster, R. G. Rowland, R. Bihrle, und J. P. Donohue.: Complications of post-chemotherapy retroperitoneal lymph node dissection.
J Urol, 153 (3 Pt 2): 976–980, Mar 1995.
H. W. Herr, J. Sheinfeld, H. S. Puc, R. Heelan, D. F. Bajorin, P. Mencel, G. J. Bosl, und R. J. Motzer.: Surgery for a post-chemotherapy residual mass in seminoma.
J Urol, 157 (3): 860–862, Mar 1997.

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
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