Radiogene Zystitis: Strahlenzystitis

Zusammenfassende Literatur Strahlenzystitis: (Crew u.a., 2001).

Definition der radiogenen Zystitis

Schädigung der Harnblase im Rahmen einer Strahlentherapie von Malignomen der benachbarten Organe oder der Harnblase.

Epidemiologie der Strahlenzystitis

5–11 % der Patienten mit einer Strahlentherapie der pelvinen Region entwickeln LUTS. Am häufigsten erfolgt die Radiatio bei Prostatakarzinom, Zervixkarzinom oder Harnblasenkarzinom.
Bei 2 % der Patienten entsteht eine moderate oder schwere Makrohämaturie aufgrund einer radiogenen Zystitis.

Ätiologie der Strahlenzystitis

Die Schwere der Erkrankung ist abhängig von der Strahlendosis. Drei Phasen der Gewebereaktion nach Bestrahlung sind zu unterscheiden.

Akute Reaktion:

innerhalb von 4–6 Wochen entsteht eine entzündliche Reaktion (Gewebeödem, Hyperämie). Aufgrund der relativ langsamen Epithelregenerationszeit der Harnblase entsteht diese Phase deutlich später als beim Darmepithel. Nach Regeneration des Epithels heilt der Strahlenschaden entweder aus oder die zweite Phase der Gewebereaktion folgt.

Ischämische Reaktion:

durch Nekrose des vaskulären Endothels und Fibrose des perivaskulären Bindegewebes entsteht in der zweiten Phase der Gewebereaktion ein ischämischer Gewebeschaden. Histologisch zeigt sich das Bild einer obliterativen Endarteriitis. Durch die fortschreitende Entwicklung wird das Gewebe auf äußere Einflüsse immer empfindlicher, die Heilungsfähigkeit ist deutlich herabgesetzt. Klinisch entstehen rezidivierende Makrohämaturien in Reaktion auf Entzündungen, eine Harnblasenfistel kann sich ausbilden.

Fibrotische Reaktion:

in Folge der Ischämie entsteht als dritte Gewebereaktion eine fortschreitende Fibrose und Schrumpfung. Die fibrotische Schrumpfung kann bis über 10 Jahre nach Strahlentherapie auftreten.

Klinik der Strahlenzystitis

Hämaturie, Dysurie, Pollakisurie, Nykturie, rez. Harnwegsinfekte. Klinische Hinweise für eine Harnblasenfistel sind Harninkontinenz und Pneumaturie. Zur Klassifikation der Nebenwirkungen nach Strahlentherapie auf Harnblase und Rektum siehe Tabelle 2.6.

**Tabelle 2.6: Spätnebenwirkungen nach Strahlentherapie:**Klassifikation der Spätnebenwirkungen durch Strahlentherapie nach RTOG (Radiation Therapy Oncology Group).
Graduierung	Gastrointestinaltrakt	Urogenitaltrakt
Grad 1	unter 5 Stühle/d, geringer Blut- oder Schleimabgang, geringe Bauchkrämpfe	Mikrohämaturie, geringe Schleimhautatrophie und Teleangiektasien
Grad 2	reduzierte Stuhlkonsistenz und mehr als 5 Stühle/d, Bauchkrämpfe, viel Schleim und zeitweiliger Blutabgang	Moderate Pollakisurie (>1/h), gelegentliche Makrohämaturie, zahlreiche Teleangiektasien
Grad 3	massiv vermehrte wässrige Stühle, operationsbedürftige Stenosen, transfusionspflichtige Blutungen	schwere Pollakisurie (<1/h), schwere Dysurie, häufige Hämaturie, Harnblasenkapazität unter 150 ml
Grad 4	Perforationen, Fisteln, lebensbedrohliche Blutungen, Nekrosen	Perforationen, Fisteln, schwere hämorrhagische Zystitis, Harnblasenkapazität unter 100 ml
Grad 5	jede tödliche Komplikation	jede tödliche Komplikation

Diagnostik der Strahlenzystitis

Anamnese (Bestrahlungsfelder, Dosis, Strahlenart), Zystoskopie (ggf. mit Biopsie), MCU bei V. a. Fistelbildung.

Therapie der Strahlenzystitis

Akute Zystitis nach Bestrahlung:

häufige (in Kauf genommene) Nebenwirkung bei bis zu 40 % der Bestrahlungen. Bei Makrohämaturie kann die Diurese gesteigert werden, evtl. ist eine Harnblasenspülung notwendig. Symptomatische Therapie mit Anticholinergika und NSAR.

Endoskopische Therapie (TURB):

indiziert bei Harnblasentamponade, persistierender Makrohämaturie oder bei unklarer Makrohämaturie zur Diagnosesicherung.

Orale Therapie:

mit ε-Aminocapronsäure, einem Inhibitor der Fibrinolyse (Antagonist zur Urokinase), welcher zu 80 % renal aktiv ausgeschieden wird. Dosierung: bis zu 35 mg 1–1–1–1 über 4 Wochen oral. Indikation: persistierende Makrohämaturie nach endoskopischer Blutstillung.

Intravesikale Therapie:

Folgende Substanzen können bei therapierefraktärer Makrohämaturie instilliert werden:

Alumen oder Alaun:

Kalium-Aluminiumsulfat als 1%ige Lösung. Spülung der Harnblase mit 100 bis 600 ml/h. Eine Aluminiumtoxizität ist bei mehrtägiger Therapiedauer und eingeschränkter Nierenfunktion möglich.

Formalin:

als 1%ige Lösung. Instillation in Narkose über 10 min. Durch die Denaturierung der oberflächlichen Schichten entsteht die Blutstillung, die Instillation ist aufgrund starker Schmerzen nur in Narkose möglich.
Hohe Nebenwirkungsrate: Ureterstrikturen, Harnblasenperforation, Harnblasenfisteln, Schrumpfblase, akute tubuläre Nekrose, Papillennekrosen, Anurie.
Vor Therapie ist ein MCU zum Ausschluss eines vesikoureteralen Reflux' notwendig. Lagerung des Patienten mit erhöhtem Oberkörper. Die Harnblase wird mit 15 cm Wassersäule per Schwerkraft bis zur Harnblasenkapazität gefüllt, nach 10 min Instillation wird das Formalin abgelassen und die Harnblase mit destilliertem Wasser ausgespült.

Silbernitrat:

0,25–1%ige Lösung. Anwendung siehe Formalin.

ε-Aminocapronsäure:

0,02%ige Lösung als Dauerspülung über 1–2 Tage.

Hydrodistension der Harnblase:

unter kontinuierlicher Epiduralanästhesie erfolgt die Füllung der Harnblase auf supradiastolische aber subsystolische Druckwerte über 6–7h. Indikation: schwere lebensbedrohliche Harnblasenblutung, schlechte Langzeitergebnisse.

Weitere Therapieoptionen:

Hyperbare Sauerstofftherapie:

führt zur Abheilung der radiogenen Schäden und damit zur Verbesserung der Hämaturie. Die Therapieschemata sind sehr unterschiedlich: 10–60 Behandlungen, 2–3 atm Sauerstoff, 75–120 min Dauer. Ansprechraten um 80 %, im Langzeitverlauf nur 30 %. Kaum Nebenwirkungen.

Palliative Zystektomie:

Indikationen: unstillbare Makrohämaturie, Harnblasenfistel, Schrumpfblase, therapieresistente Schmerzen.
Die Morbidität und Mortalität ist höher als bei der Zystektomie ohne vorangegangene Bestrahlung. Als Harnableitung ist ein Kolon-Konduit oder Harnleiter-Haut-Fisteln möglich.

Interstitielle Zystitis

Inhalt

Vesikovaginale Fistel

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Literatur Strahlenzystitis

Crew u.a. 2001 CREW, J. P. ; JEPHCOTT, C. R. ; REYNARD, J. M.:: Radiation-induced haemorrhagic cystitis.
In: Eur Urol
40 (2001), Nr. 2, S. 111–23

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
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