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Transvesikale Adenomektomie der Prostata nach Harris-Hryntschak

Prinzip der transvesikalen Adenomektomie nach Harris-Hryntschak:
A) Sagittaler Schnitt durch das Prostataadenom
B) Nach Eröffnung der Harnblase Umschneidung des Harnblasenhalses und stumpfe Mobilisation des Adenoms
C) Situs nach Adenomektomie, blutstillenden Nähten am Harnblasenhals und Verschluss der Harnblase. Der Dauerkatheter wird in der Prostataloge geblockt.

Indikationen zur transvesikalen Adenomektomie

Die häufigste Indikation zur operativen Therapie der benignen Prostatahyperplasie (BPH) sind moderate bis schwere Symptome, welche unzureichend mit Medikamenten gelindert werden können. Siehe auch Abschnitt medikamentöse Therapie der BPH. Weitere Indikationen sind rezidivierende Harnverhalte, rezidivierende Harnwegsinfekten, rezidivierende Makrohämaturie, Harnblasensteine, postrenale Niereninsuffizienz durch einen Harnverhalt und große Harnblasendivertikeln.

Die Technik der transvesikalen Adenomektomie der Prostata ist sinnvoll bei sehr großem Adenom (>75 ml) mit signifikantem Mittellappen, operationspflichtige Harnblasendivertikeln, Harnblasensteinen, Leistenhernie bei gleichzeitig geplanter Versorgung, komplexe Harnröhrenerkrankungen (z.B. nach Hypospadieoperation) und bei Kontraindikation für eine Steinschnittlagerung.

Kontraindikationen zur transvesikalen Adenomektomie

Prostatakarzinom, geringe Lebenserwartung, Gerinnungsstörungen, unbehandelte Harnwegsinfektion.

Technik der transvesikalen Adenomektomie

Patientenvorbereitung:

Ausschluss oder Therapie einer Harnwegsinfektion. Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Vollnarkose, Spinal- oder Epiduralanästhesie. Rückenlagerung mit leichter Lumbarextension und leicht gespreizten Beinen. Desinfektion und steriles Abdecken. Einlage eines DK 22 CH, Füllung der Harnblase mit 300 ml.

Operativer Zugang:

Extraperitonealer Unterbauchschnitt in der Mittellinie (oder Pfannenstielschnitt). Durchtrennung der Linea alba, Mobilisation des Peritoneums nach kranial, Einsetzen eines Retraktors nach stumpfer Mobilisation der Harnblase und des Spatium retzii. Vertikale Zystotomie bis 1 cm an den Harnblasenhals heran, dort Sicherung der Zystotomie mit einer Durchstichligatur, welche weiteres Ausreißen verhindert.

Präparation des Adenoms:

Zirkuläre Inzision des Harnblasenhalses mit dem Elektroskalpell unter sorgfältiger Schonung der Ostien (vorher sichere Identifikation!). Mit der Schere und dem Elektroskalpell wird so weit als möglich das Adenom unter Sicht aus der Prostataloge präpariert, sichtbare Blutungen können bereits gestillt werden. Wenn die Präparation unübersichtlich wird folgt die stumpfe Fingerpräparation: zunächst wird die prostatische Harnröhre sondiert und die ventrale Kommissur bis auf die Prostatakapsel gesprengt. Danach vorsichtige stumpfe Mobilisation des Adenoms nach rechts und links entlang der Prostatakapsel. Bei der apikalen Präparation sollte exzessiver Zug am Sphinkterapparat vermieden werden, wenn möglich sollte adhärentes Adenomgewebe zwischen zwei Fingern durchtrennt werden.

Blutstillung nach transvesikaler Adenomektomie:

Durch die Retrigonisierung der Harnblasenmukosa entsteht eine suffiziente Blutstillung. Zunächst tief durchgreifende Durchstechungsligaturen bei 4 und 8 Uhr in der Prostataloge mit Fassen des Harnblasenhalses (Cave Harnleiter). Danach fortlaufende Übernähung der Harnblasenhalslippe zwischen 4 und 8 Uhr. Weitere Blutungen werden gezielt koaguliert oder umstochen.
Einlage eines 22 CH Spülkatheters in die Prostataloge. Zur Blutstillung wird der Harnblasenhals mit schnell resorbierbaren Fäden etwas eingeengt und der Dauerkatheter geblockt (50–100 ml, je nach Adenomgewicht).
Falls eine suffiziente Blutstillung nicht erreicht wird, wird der Harnblasenhals mit schnell resorbierbaren Nähten weiter eingeengt (z. B. Tabaksbeutelnaht) und durch den Prostatalogenverschluss eine Tamponierung der Blutung erreicht. Die Prostataloge kann nach 8 Tagen mit Hilfe des Katheterballons aufgesprengt werden oder die spontane Auflösung des Nahtmaterials muss abgewartet werden.

Wundverschluss:

zweischichtiger Verschluss der Zystotomie, ggf. suprapubischer Katheter. Spülung der Wundhöhle, Einlage einer Robinsondrainage, schichtweiser Wundverschluss.

Nachsorge nach transvesikaler Adenomektomie

• Allgemeine Maßnahmen: Schmerztherapie. Frühzeitige Mobilisation. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen.
• OP-Tag: Dauerspülung der Harnblase zur Vermeidung einer Harnblasentamponade, bei Blutung Zug an dem DK oder Erhöhung des Blockes vom DK. Bei persistierender starker Blutung ist eine transurethrale Koagulation in Narkose notwendig.
• Erster Tag: Reduktion oder Stop der Dauerspülung, Mobilisation.
• Zweiter Tag: Schrittweise Reduktion des Ballonvolumen des DKs auf 30 ml.
• 3. bis 5. Tag: Ausschluss eines Extravasats durch ein MCU, Entfernung des transurethralen Dauerkatheters und Beginn des Miktionstrainings. Entfernung der Drainage (wenn <75 ml/24 h)

Komplikationen der transvesikalen Adenomektomie

• selten Harninkontinenz
• selten erektile Dysfunktion
• häufig retrograde Ejakulation
• Harnwegsinfekte
• Harnblasenhalssklerose, Harnröhrenstriktur
• Blutung mit erneuter Operation (transurethrale Koagulation) oder Bluttransfusion
• Wundheilungsstörungen
• Urinom
• Thrombose, Lungenembolie.

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  English Version: suprapubic simple prostatectomy