Tumornephrektomie: Nierenentfernung mit Fettkapsel und Lymphknoten

Indikation zur Tumornephrektomie

Goldstandard für die Therapie des Nierenzellkarzinoms ist die transperitoneale Tumornephrektomie. Es wird die tumortragende Niere samt Fettkapsel und regionären Lymphknoten entfernt.
Der transperitoneale Zugang ermöglicht die frühe Kontrolle der Nierengefäße, propagiert durch (Robson u.a., 1969) (Robson u.a., 2002). Dieses Dogma wurde nie prospektiv untersucht und wird von vielen Autoren in der klinischen Bedeutung angezweifelt Mickisch (2002). Weitere etablierte Operationszugänge für die Tumornephrektomie sind die lumbale Tumornephrektomie oder die laparoskopische Tumornephrektomie.
Für fortgeschrittene Tumoren mit V. cava-Thromben bietet sich der thorakoabdominale Zugang an.

Kontraindikationen

Absolute Kontraindikationen:

gute Möglichkeit der organerhaltenden Teilnephrektomie bei Einzelnieren, Niereninsuffizienz, bei beidseitigem oder hereditärem Nierenzellkarzinom.

Relative Kontraindikationen:

gute Möglichkeit der organerhaltenden Teilnephrektomie bei kleinem Tumor.

Technik der Tumornephrektomie

Patientenvorbereitung:

perioperative Antibiotikaprophylaxe bei Risikofaktoren für eine Wundinfektion. Perioperativer Dauerkatheter. Perioperative Magensonde. Periduralkatheter.

Transperitonealer Zugang:

Rippenbogenrandschnitt. Durchtrennung des Lig. teres hepatis. Inzision der laterokolischen Rinne, das Kolon wird von der Niere nach medial abgeschoben. Auf der linken Seite Lösung der peritonealen Verbindung zwischen Milz und Bauchwand. Auf der rechten Seite wird das Duodenum von der V. cava nach medial präpariert.

Hiluspräparation:

Aufsuchung des Harnleiters, von dort wird entlang der Vena cava (rechts) oder Aorta (links) nach kranial der Nierenhilus aufgesucht. Linksseitig ist die Durchtrennung der V. testicularis/ovarica notwendig, auf der rechten Seite kann das Gefäß geschont werden. Die Hilusgefäße werden mit Overholts gefasst, nach zentral werden 2 Klemmen angelegt. Die Hilusgefäße werden durchtrennt und nach zentral doppelt ligiert, davon 1 Durchstechung. Verwendung von dickem Fadenmaterial (Vicryl 0) ohne Durchstechung bei brüchigen Arterien mit Arteriosklerose. Unterbindung des Harnleiters und Mobilisation des Unterpols.

Oberpolpräparation:

die Schicht zwischen Nebenniere und Fettkapsel wird durchtrennt. Die Nephrektomie erfolgt mit Entfernung der Nierenfettkapsel und Gerota-Faszie. Bei Oberpoltumoren ist manchmal die ipsilaterale Adrenalektomie notwendig.

Tumorthromben:

Nierenvenen- und kleine Cavazapfen bedürfen außer der Ausklemmung der Nierenvenenmündung mit der Satinsky-Klemme keiner besonderen Maßnahmen. Der Venendefekt wird dann fortlaufend übernäht.

Infrahepatische Tumorthromben:

proximal und distal der Nierenvenenmündung wird die V. cava inferior mobilisiert und angezügelt. Die kontralaterale Nierenvene wird ebenfalls mit einem Tourniquet oder einer Klemme versorgt. Nach Klemmung der distalen und proximalen V. cava kann die V. cava eröffnet werden und der Tumorthrombus mit der bereits mobilisierten Tumorniere komplett extrahiert werden.

Hepatische und thorakale Tumorthromben:

retrohepatische Cavazapfen können durch Abklemmung der V. cava kranial der Leber und der Leberpforte, evtl. mit Umleitung des unteren Hohlvenenblutes über Biopumpe, entfernt werden. Erstreckt sich die Zapfenspitze bis in den Vorhof, dann ist der Einsatz der Herzlungenmaschine unumgänglich. Die Operation sollte je nach Ausdehung des Tumorthrombus in Kooperation mit Viszeral- oder Herzchirurgen durchgeführt werden.

Regionäre Lymphadenektomie:

bei linksseitigen Tumoren paraaortal, bei rechtsseitigen Tumoren parakaval, mindestens 3 cm über- und unterhalb der Nierengefäße. Manche Autoren befürworten eine ausführlichere Lymphadenektomie: von der Aortenbifurkation bis zum Zwerchfell, bei rechtsseitigen Tumoren auch interaortokaval.
Die Bedeutung der Lymphadenektomie bezüglich der Überlebenszeit nach Tumornephrektomie wurde nie prospektiv geklärt. Die Häufigkeit der alleinigen Lymphknotenmetastasierung ist gering (Blom u.a., 1999).

Drainagen:

die Drainierung der Nierenloge für 1–2 Tage wird häufig durchgeführt, ist jedoch nach einer unkomplizierten Tumornephrektomie wahrscheinlich nicht notwendig.

Nachsorge nach Tumornephrektomie

Allgemeine Maßnahmen:

frühzeitige Mobilisation. Intensive Atemtherapie. Thromboseprophylaxe. Laborkontrollen (Hb, Kreatinin). Wundkontrollen. Tumornachsorge.

Analgesie:

idealerweise über einen Periduralkatheter. Zusätzlich Schmerzmittel nach WHO-Stufenschema, z. B. Metamizol und Tramadol.

Kostaufbau:

Entfernung der Magensonde nach der Operation. Schluckweise Tee und klare Brühe am ersten postoperativen Tag, dann Kostaufbau.

Komplikationen

In der Tab. 1.1 werden vergleichend die Komplikationen zwischen Tumornephrektomie und Nierenteilresektion aus randomisierten und retrospektiven Studien dargestellt.

**Tabelle 1.1:** Vergleich der Nebenwirkungen zwischen Tumornephrektomie und Nierenteilresektion (Corman u.a., 2000) (Poppel u.a., 2007).
Komplikationen	Tumornephrektomie	Nierenteilresektion
Schwere Blutungen	1,1 %	3,4 %
Blutverlust <0,5 l	96 %	87 %
Urinom	0 %	4 %
Reintervention	2,4 %	4,4 %
Mortalität	2 %	1,6 %

Blutungsrisiko:

das Risiko eines Blutverlustes über 1 l beträgt bei der einfachen Tumornephrektomie 7 %, steigt aber bei Risikofaktoren wie Veneninvasion auf bis zu 35 % an.

Nachbarorganverletzung:

Leberrisse, Milzverletzung (Splenektomie), paralytischer Ileus, Darmverletzung, Peritonitis, Pankreasschwanzverletzung mit Ausbildung einer Pankreasfistel, Pneumothorax bei lumbalem oder thorakoabdominalem Zugang, Chylusfistel durch Verletzung von intestinalen Lymphgefäßen.

Allgemeine Komplikationen:

Wundinfektion, Herzinfarkt, Schlaganfall, Herzinsuffizienz, Thrombose, Lungenembolie, Atelektasen, Pneumonie, akutes Nierenversagen.

Mortalität:

durch Blutungen, Infektionen, Arrhythmien, akutes Nierenversagen, Lungenembolie in 2 %.

Einfache Nephrektomie

Inhalt

Nierenteilresektion

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Literatur Tumornephrektomie

Blom u.a. 1999 BLOM, J. H. ; POPPEL, H. van ; MARECHAL, J. M. ; JACQMIN, D. ; SYLVESTER, R. ; SCHRODER, F. H. ; PRIJCK, L. de:: Radical nephrectomy with and without lymph node dissection: preliminary results of the EORTC randomized phase III protocol 30881. EORTC Genitourinary Group.
In: Eur Urol
36 (1999), Nr. 6, S. 570–5
Corman u.a. 2000 CORMAN, J. M. ; PENSON, D. F. ; HUR, K. ; KHURI, S. F. ; DALEY, J. ; HENDERSON, W. ; KRIEGER, J. N.:: Comparison of complications after radical and partial nephrectomy: results from the National Veterans Administration Surgical Quality Improvement Program.
In: BJU Int
86 (2000), Nov, Nr. 7, S. 782–789
Mickisch 2002 MICKISCH, G. H.:: Principles of nephrectomy for malignant disease.
In: BJU Int
89 (2002), Nr. 5, S. 488–95
Poppel u.a. 2007 POPPEL, Hendrik V. ; POZZO, Luigi D. ; ALBRECHT, Walter ; MATVEEV, Vsevolod ; BONO, Aldo ; BORKOWSKI, Andrzej ; MARECHAL, Jean-Marie ; KLOTZ, Laurence ; SKINNER, Eila ; KEANE, Thomas ; CLAESSENS, Ilse ; SYLVESTER, Richard ; RESEARCH for the European Organization for ; CANCER (EORTC), Treatment of ; CANADA CLINICAL TRIALS GROUP (NCIC CTG), National Cancer I. of ; (SWOG), Southwest Oncology G. ; EASTERN COOPERATIVE ONCOLOGY GROUP (ECOG) the:: A prospective randomized EORTC intergroup phase 3 study comparing the complications of elective Nephron-sparing surgery and radical nephrectomy for low-stage renal cell carcinoma.
In: Eur Urol
51 (2007), Jun, Nr. 6, S. 1606–1615
Robson u.a. 1969 ROBSON, C. J. ; CHURCHILL, B. M. ; ANDERSON, W.:: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma.
In: J Urol
101 (1969), Nr. 3, S. 297–301
Robson u.a. 2002 ROBSON, C. J. ; CHURCHILL, B. M. ; ANDERSON, W.:: The results of radical nephrectomy for renal cell carcinoma. 1969.
In: J Urol
167 (2002), Nr. 2 Pt 2, S. 873–5; discussion 876–7

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de