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Transurethrale Resektion der Harnblase (TURB): Technik und Komplikationen

Indikationen zur transurethralen Resektion der Harnblase (TURB)

• Diagnose (Biopsie) von Harnblasentumoren.
• Endoskopische kurative Therapie von oberflächlichen Harnblasentumoren.
• Endoskopische palliative Therapie von fortgeschrittenen Harnblasentumoren.
• Diagnose und Therapie der interstitiellen Zystitis.

TURB: Ansetzen der Resektionsschlinge an der Basis des papillären Harnblasentumors

TURB:

Resektion eines soliden Harnblasentumors (Histologie: T1G3).

Technik der transurethralen Resektion der Harnblase (TURB)

Patientenvorbereitung:

Perioperative Antibiotikaprophylaxe. Steinschnittlagerung
Spinalanästhesie oder Vollnarkose. Die Spinalanästhesie bietet theoretische Vorteile für die initiale postoperative Periode: der Patient liegt ruhiger, Manipulationen am Katheter sind ohne Schmerzen möglich, weniger Pressen und Husten. Die Vollnarkose mit Muskelrelaxation verhindert einen N. obturatorius-Reflex (siehe unten) und bietet Vorteile bei lateralen Tumoren.

Lagerung:

Steinschnittlagerung, Desinfektion des äußeren Genitales und Perineums, steriles Abdecken.

Zystoskopie:

Systematische Evaluierung der Harnblasenschleimhaut, um alle flachen und papillären Harnblasentumoren zu identifizieren. Untersuchung der Schleimhaut von Harnröhre und Prostata. Vor der Resektion werden von allen Tumoren die Größe in cm, die Anzahl, die Lokalisation und das Aussehen dokumentiert.

Photodynamische Diagnostik:

Die normale Zystoskopie kann nicht alle Formen des Harnblasenkarzinoms zuverlässig erfassen. Die Fluoreszenz-Zystoskopie führt zur besseren Detektion des Harnblasenkarzinoms mit einer 20% höheren Tumor-Detektionsrate und um 40% verbesserten Detektion von CIS (DGU, 2016). Die Harnblase wird für eine Stunde mit Hexaminolevulinat (Hexvix, HAL) inkubiert und dann eine Zystoskopie mit blauem Licht (375–440 nm Wellenlänge) durchgeführt. Hexaminolevulinat ist ein photoaktives Porphyrin, welches in Geweben mit hohem Zellumsatz (Tumoren, aber auch entzündlichen Läsionen) bevorzugt eingebaut wird. Gewebe mit hoher Hexaminolevulinat-Konzentration leuchten unter blauem Licht rot auf [Abb. Photodynamische Diagnostik mit Hexaminolevulinat].

Photodynamische Diagnostik des Harnblasenkarzinoms mit Hexaminolevulinat (Hexvix). Die linke Spalte zeigt die Weißlichtzystoskopie, die rechte Spalte die gleiche Lokalisation mit der Blaulichtzystoskopie. Die Tumoren waren histologisch alle Ta low-grade.

Indikationen:

high-grade Zellen in der Urinzytologie, bei allen Patienten mit multifokalen oder high-grade Tumoren in der Anamnese.

Technik:

Kontraindikationen:

intravesikale Therapie oder TURB in den letzten 6–10 Wochen, Harnwegsinfektionen, Frauen im gebärfähigem Alter.

Standardresektion:

Standardtechnik zur Entfernung von großen Tumoren. Einführung des Resektoskops in die Harnblase, bei engen Harnröhren muss eine Meatusbougierung oder Urethrotomia nach Sachse oder Otis durchgeführt werden. Als erster Schritt wird die Basis des Harnblasentumors zirkulär koaguliert. Der Harnblasentumor wird mit der Resektionsschlinge auf Niveau der Harnblasenwand reseziert. Die Resektion führt zu einer Fragmenierung des Tumors. An der Basis ist die Mitnahme von Detrusormuskulatur wichtig, eine vollständige Perforation der Harnblasenwand soll jedoch vermieden werden. Nach kompletter Resektion wird die Harnblase ausgespült und die gewonnene Histologie als erste Probe asserviert [Abb. Standardresektion 1 und Abb. Standardresektion 2]. Nach Ausspülung der Harnblase werden bei fraglich inkompletter Resektion vom Tumorgrund und Tumorrand weitere Schnitte entnommen und als getrennte zweite Probe eingesendet. Sorgfältige Blutstillung, Einlage eines Spülkatheters in die Harnblase (18 bis 22 CH, je nach Resektionsgröße).

Standardresektion eines Blasentumors: Resektion des Blasentumors Schicht für Schicht (von oben zur Basis).

Standardresektion eines Blasentumors: Die Tumorbasis wird unter Mitnahme von Detrusormuskulatur reseziert.

En-block Resektion:

Eine gute Option bei kleineren Tumoren unter 3 cm. Vorteile sind eine bessere Erfassung der Infiltrationstiefe durch den Pathologen und die geringere Tumorzellaussaat in der Harnblase. Problematisch ist die Bergung von großen Tumoren durch die Harnröhre. Als erster Schritt wird die Basis des Harnblasentumors zirkulär koaguliert. Anschließend wird zirkulär die Basis des Harnblasentumors mit der Resektionsschlinge bis in die Tunica muscularis eingeschnitten. Mit vorsichtiger Stromapplikation wird unter Schieben mit der Resektionsschlinge die Tumorbasis aus der Musularis "herauspräpariert" [Abb. En-block Resektion 1 und Abb. En-block Resektion 2]. Es werden auch Lasertechniken und die Verwendung eines Waterjet-Skalpell für die Präparation in der Harnblasenwand beschrieben (Kramer u.a., 2012).

En-block Resektion eines Blasentumors: Zirkuläre Umschneidung des Tumors.

En-block Resektion eines Blasentumors: Die Tumorbasis wird vorsichtig aus der Musularis herauspräpariert.

Nachsorge der transurethralen Resektion der Harnblase (TURB)

Frühinstillation:

nach Resektion eines papillären Harnblasentumors senkt die Frühinstillation mit Mitomycin C das Rezidivrisiko.
Dosierung: 40 mg Mitomycin C einmalig postoperativ gleich nach der Resektion, Einwirkzeit 1 h.
Kontraindikation: Harnblasenperforation, starke postoperative Blutung.

Allgemeine Maßnahmen:

Frühe Mobilisation, Thromboseprophylaxe nur bei Risikofaktoren, Analgetika und Anticholinergika gegen Dauerkatheterbeschwerden.

Katheter:

Die Spülung der Harnblase verhindert die Entstehung einer Harnblasentamponade und kann evtl. das Risiko für ein Tumorrezidiv senken. Entfernung des Dauerkatheters nach 1–3 Tagen, je nach Resektionsgröße und Blutungsneigung.

Komplikationen der transurethralen Resektion der Harnblase (TURB)

Harnblasenperforation (2–10 %):

dies erfordert die Belassung des Harnblasenkatheters für 4–7 Tage, je nach Größe der Perforation. Die Kontrolle der Abheilung ist durch ein MCU möglich. Selten ist eine offen-chirurgische Versorgung notwendig.
Besonders ausgeprägte Harnblasenperforationen können durch das Auslösen eines N. obturatorius-Reflexes entstehen. Resektionen an der Harnblasenseitenwand prädisponieren zu o.g. Reflexen und erfordern bei Anzeichen der Muskelzuckung die Resektion in Vollnarkose und Muskelrelaxation. Die Spinalnarkose schützt nicht vor der Auslösung des N. obturatorius-Reflex.

Weitere Komplikationen:

Blutung, Nachblutung mit erneuter operativer Blutstillung in 3 %.
Infektion, Harnröhrenverletzung, Harnröhrenstriktur, Verletzung des Ostiums mit Entstehung von Reflux oder narbiger Striktur (Collado et al., 2000).

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Literatur

  English Version: transurethral resection of the bladder (TURB)