Tuberkulose des Harntrakts (2/2): Diagnose und Therapie

Urogenitaltuberkulose (1/2): Häufigkeit, Ursachen und Pathologie
Urogenitaltuberkulose (2/2): Diagnose und Therapie

Zusammenfassende Literatur Urogenital-Tuberkulose: (Bergstermann und Häußlinger, 2002) (Lenk und Schroeder, 2001) (Petersen u.a., 1993) (Wise und Marella, 2003).

Diagnostik der Tuberkulose des Harntrakts

Tuberkulin-Hauttest:

die intradermale Injektion von Proteinen der Tuberkulose-Bakterien führt zu einer Gewebsreaktion innerhalb von 72 h. Je nach Immunstatus und aktiviertem Immunsystem durch eine aktive Infektion entsteht eine mehr oder weniger große Papel mit Erythem.
Bei kompetentem Immunstatus und ohne Risikofaktoren für eine Infektion ist eine Induration von über 15 mm verdächtig für eine Infektion. Bei Immunschwäche oder vorliegenden Risikofaktoren für eine Infektion sind schon kleinere Durchmesser (5–10 mm) verdächtig.

Urinsediment und Urinkultur:

typisch ist die sterile Leukozyturie, ein Bakteriennachweis schließt eine Tbc nicht aus.

Urinkultur auf Tbc:

an drei aufeinander folgenden Tagen wird jeweils der Morgenurin zur Kultur gewonnen. Der Nachweis dauert mindestens 4 Wochen. Verwendet werden feste Kulturmedien (nach Löwenstein-Jensen oder Middlebrock) oder neuerdings flüssige Kulturmedien.

PCR-Nachweis aus Urin:

damit gelingt ein schneller Nachweis, eine Resistenzbestimmung ist nicht möglich. Die PCR-Diagnostik hat eine höhere Sensitivität als die Urinkultur auf Flüssigkulturmedium. Es besteht jedoch eine höhere Gefahr von falsch-positiven Ergebnissen.

Sputum:

Erregernachweis über Mikroskopie, PCR und Kultur.

Sonographie:

Nachweis von renalen Verkalkungen, Kelchektasien, Harnstau, Nierenabszessen, Schrumpfnieren. Bei Befall des Nebenhodens zeigt sich eine gemischt-echogene Nebenhodenvergrößerung, ein Befall des Hodens ist meist als echoarme RF abgrenzbar.

Urogramm:

Nachweis von renalen oder genitalen Verkalkungen. Weiterhin: Kelchdeformitäten, Kelchkavernen, Kelchhalsstenosen, fehlende Kelchdarstellung, Ureterstrikturen oder Harnstau [Abb. 2.13].

Abbildung 2.13: Nierenmanifestation bei Urogenitaltuberkulose: in der Tomographie sind mehrere Kavernen ausgehend von den Kelchen zu sehen. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Rö-Thorax und Rö-Wirbelsäule:

Zeichen der Tuberkulose in der Lunge oder im Knochen machen eine Beteiligung des Harntrakts wahrscheinlicher.

Retrograde Pyelographie:

zur Abklärung einer Harnleiterstriktur, bei Niereninsuffizienz und Harnstau.

Nierenfunktionsszintigramm:

zur Bestimmung der Nierenfunktion bei fortgeschrittener Erkrankung.

CT:

zur Differentialdiagnose bei suspektem Urogramm/Sonographie. Typisch für die Urogenitaltuberkulose sind Verkalkungen in den Urogenitalorganen, Kelchdeformitäten, Kelchkavernen, Harnstau, Parenchymnarben, Ureterstrikturen, Harnblasenwandverdickung. Die CT ist dem Urogramm in der Diagnostik überlegen.

Meldepflicht:

der Erregernachweis von Mykobakterien ist namentlich meldepflichtig.

Therapie der Tuberkulose des Harntrakts

Standardtherapie der Tuberkulose:

Isoniazid + Rifampicin + Pyrazinamid + Ethambutol für 2 Monate. Nach Vorliegen der Resistenzlage aus den Kulturergebnissen erfolgt dann die Therapie mit Isoniazid und Rifampicin für mindestens 4 Monate, ggf. mit einer anderen Kombination je nach Ergebnis. Pharmakologie, Nebenwirkungen und Dosierungen der Tuberkulostatika siehe Kapitel Medikamente-Tuberkulostatika.
Die Behandlungsdauer bei pulmonaler Manifestation beträgt mindestens 6 Monate, bei urogenitaler Tbc wird eine längere Therapiedauer von 9–12 Monaten empfohlen. Die Rezidivrate bei urogenitaler Tbc nach 12 Monaten Therapie beträgt 19 %.

Resistenzen:

die Therapie wird nach Erhalt der Austestung ggf. geändert, die Therapiedauer beträgt bei Resistenzen für die Standardtherapie dann 18–24 Monate. Die Therapiekontrolle gelingt durch regelmäßige Urinkulturen unter der Therapie.

Nachsorge:

nach Abschluss der Therapie erfolgt im 3 monatlichen Abstand über ein Jahr eine Urinkultur auf Tuberkulose zur Therapiekontrolle.

Nierenabszess:

perkutane Drainage oder Nephrektomie, je nach Ausmaß oder Nierenfunktion.

Harnstauungsniere:

DJ-Ureterschienung oder perkutane Nephrostomie bei ausreichender Restfunktion. Die Nephrektomierate nach Harnleiterschienung und medikamentöser Therapie aufgrund einer tuberkulösen Ureterstriktur liegt bei 35 % (Shin u.a., 2002).

Operationen:

vor offenen chirurgischen Interventionen ist eine tuberkulostatische Vorbehandlung über 6 Wochen anzustreben.

Nephrektomie:

bei funktionsloser Niere ist die Nephrektomie Pflicht.
Eine partielle Nephrektomie ist in Zeiten der modernen Chemotherapie eine Rarität.

Ureterstrikturen:

zunächst 6-monatige medikamentöse Therapie unter Harnleiterschienung. Bei persistierender Harnstauungsniere mit guter Nierenfunktion ist die chirurgische Sanierung je nach Lokalisation und Ausmaß notwendig: endoskopische Harnleiterschlitzung, Nierenbeckenplastik nach Anderson-Heynes, End-zu-End-Anastomose, Harnleiterreimplantation oder Ileum-Harnleiterersatz.

Epididymektomie:

bei therapierefraktärer Nebenhodenentzündung.

Harnblasenaugmentation/Zystektomie:

bei Schrumpfblase durch Tuberkulose als sehr seltene Indikation. Bei Befall der distalen Ureteren oder des Trigonums sollte eine komplette Zystektomie durchgeführt werden, eine kontinente orthotope Harnableitung ist möglich.

Urogenital-Tuberkulose 1/2

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Literatur Urogenital-Tuberkulose

Bergstermann und Häußlinger 2002 BERGSTERMANN, H. ; HäUßLINGER, K.:: Tuberkulose.
In: Internist
43 (2002), S. 861–871
Lenk und Schroeder 2001 LENK, S. ; SCHROEDER, J.:: Genitourinary tuberculosis.
In: Curr Opin Urol
11 (2001), Nr. 1, S. 93–8.
Petersen u.a. 1993 PETERSEN, L. ; MOMMSEN, S. ; PALLISGAARD, G.:: Male genitourinary tuberculosis. Report of 12 cases and review of the literature.
In: Scand J Urol Nephrol
27 (1993), Nr. 3, S. 425–8. -
Wise und Marella 2003 WISE, G. J. ; MARELLA, V. K.:: Genitourinary manifestations of tuberculosis.
In: Urol Clin North Am
30 (2003), Nr. 1, S. 111–21. -

Letzte Aktualisierung

Dr. med. Dirk Manski
manski@urologielehrbuch.de