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Verletzungen der hinteren Harnröhre

Zusammenfassende Literatur Harnröhrenverletzung: (Brandes und Borrelli, 2001) (Koraitim, 1999) (Machtens u.a., 2000). EAU Guidelines: Urological Trauma.

Definition der hinteren Harnröhrenverletzung

Meist eine Abrissverletzung der membranösen Harnröhre von der Prostata im Rahmen von Beckenringfrakturen.

Ätiologie der hinteren Harnröhrenverletzung

Durch die feste Verbindung zwischen membranöser Harnröhre und dem Beckenknochen können Beckenfrakturen und die dadurch resultierende Wucht zu einer Abscherung zwischen der mobilen Prostata und der fixierten Harnröhre führen. Durch die Verletzung entsteht ein pelvines Hämatom und Urinom, welches die Prostata weiter nach kranial verlagert.

Klinik der hinteren Harnröhrenverletzung

Beckenfraktur, keine Urinausscheidung, blutige Sekretion aus dem Meatus, kraniale Verlagerung der Prostata bei rektaler Untersuchung. Urinphlegmone bei fehlender rechtzeitiger Diagnose

Diagnostik der hinteren Harnröhrenverletzung

Urethrogramm bei blutiger Sekretion aus dem Meatus [Abb. 2.4], CT-Becken und Abdomen bei Beckenringfraktur.

Abbildung 2.4: hintere Harnröhrenverletzung: Urethrogramm einer hinteren Harnröhrenverletzung im Rahmen einer Beckenfraktur. Das Kontrastmittel in der Harnblase (vom CT) demonstriert die kraniale Verlagerung der Harnblase und der prostatischen Harnröhre. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Therapie der hinteren Harnröhrenverletzung

Vorsichtiger Versuch eines transurethralen Katheters:

Eine Option für Patienten mit unvollständigem Harnröhrenausriss in der Bildgebung, am besten mit Hilfe eines hydrophilen Führungsdrahtes (Röntgenkontrolle der korrekten Katheterposition ist obligatorisch).

Suprapubischer Katheter:

Indiziert bei instabilen Patienten (nicht narkosefähig, andere dringende chirurgische Eingriffe erforderlich) und wenn die Einlage eines transurethralen Katheters nicht möglich war.

Instrumentelle Transurethrale Katheterisierung:

Geeignet für stabile Patienten (Narkosefähig, keine weiteren dringlichen OP-Indikationen). Zunächst wird die Harnröhre mit einem Arbeitsdraht aufgefädelt, dabei kommt die antegrade und retrograde Urethroskopie (auch kombiniert) zum Einsatz, eine zusätzliche Orientierung bietet die Röntgenkontrolle. Über den Arbeitsdraht wird ein zentral-offener 20 CH Spülkatheter in die Harnblase vorgeschoben. Nach 2–3 Wochen kann der DK entfernt werden, es besteht die Chance einer primären Heilung ohne weitere Operation, die Impotenzraten von 20–40 % sind günstiger als bei der sofortigen oder verzögerten operativen Versorgung. Kurzstreckige Strikturen können endourologisch therapiert werden.

Sofortige operative Versorgung:

Suprapubischer Zugang, meist im Rahmen einer operativen Versorgung der Beckenringfraktur. Es wird eine End-zu-End-Anastomose der membranösen Harnröhre angelegt. Als Vorteil gilt die Chance auf eine schnelle definitive Heilung. Nachteilig sind das hohe Blutungsrisiko, Nervenverletzung mit Impotenz (56 %) und Inkontinenz (21 %) aufgrund der Präparation und fehlender Übersicht durch Blutungen.

Verzögerte operative Versorgung:

zunächst wird nur ein suprapubischen Dauerkatheter angelegt. Bei geringer Harnblasendislokation kann eine geringe Harnröhrenstriktur erwartet werden, welche endoskopisch therapiert wird. Bei Ausbildung einer längeren Harnröhrenstriktur ist die perineale Freilegung, Exzision und End-zu-End-Anastomose notwendig. Besonders bei instabilen Patienten wird eine verzögerte operative Versorgung angestrebt, um eine Manipulation unter Narkose zu vermeiden. Nachteilig ist das hohe Risiko einer offenen Rekonstruktion mit o.g. Nachteilen.

Komplikationen:

Belastungsinkontinenz (10 %), erektile Dysfunktion (20 %), Harnröhrenstrikturrezidiv (30–60 %), eine frühe Versorgung senkt das Strikturrisiko.

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Literatur

EAU Guidelines: Urological Trauma

Brandes und Borrelli 2001 BRANDES, S. ; BORRELLI, Jr.: Pelvic fracture and associated urologic injuries.
In: World J Surg
25 (2001), Nr. 12, S. 1578–87

Koraitim 1999 KORAITIM, M. M.: Pelvic fracture urethral injuries: the unresolved controversy.
In: J Urol
161 (1999), Nr. 5, S. 1433–41

Machtens u.a. 2000 MACHTENS, S.. ; STIEF, C. G. ; HAGEMANN, J. ; PFINGST, G. ; GäNSSLEN, A. ; POHLEMANN, T. ; TRUSS, M. C. ; KUCZYK, M. A. ; BECKER, A. J. ; JONAS, U.: Management traumatischer Läsionen von Harnblase und Urethra.
In: Urologe B
40 (2000), S. 560–571