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Vesikorenaler Reflux: Diagnose und Therapie
- Vesikoureteraler Reflux: Ursachen und Folgen
- Vesikoureteraler Reflux: Diagnose und Therapie
Klinik
- Akute Pyelonephritis: Fieber, Schüttelfrost, Flankenschmerz, Erbrechen, Zystitissymptome.
- Bei Säuglingen und Kleinkindern sind unspezifische Symptome wie Trinkschwäche, Gedeihstörung, Reizbarkeit oder Erbrechen möglich.
- Chronische Pyelonephritis: Körperliche Entwicklungsstörung der Kinder, Bluthochdruck, Proteinurie und bei fortgeschrittener bilateraler Schädigung Symptome der Urämie.
Diagnostik
Sonographie der Nieren:
Wichtig ist die Erfassung der Parenchymbreite, Parenchymnarben (echogene Areale), Größenbestimmung beider Nieren, Weite des Nierenbeckens und des proximalen Harnleiters, um die Schwere der Erkrankung einschätzen zu können. Normvarianten der Nieren sind gehäuft vorhanden. Am unteren Harntrakt wird auf die Wanddicke der Harnblase, Restharnmessung und der Durchmesser des distalen Ureters geachtet.
Sonographie mit Kontrastmittel:
Die kontrastmittelgestützte Miktionsurosonographie (ceVUS) vermeidet ionisierende Strahlung, erreicht eine hohe Sensitivität und ist als Screening-Test gut geeignet. Nach der Instillation eines speziellen lufthaltigen Kontrastmittels in die Harnblase ist der Reflux während oder nach der Miktion darstellbar. Nachteilig ist die fehlende anatomische Darstellung der proximalen Harnröhre (zum Ausschluss einer hinteren Harnröhrenklappe bei Jungen) und des oberen Harntrakts (zur exakten Klassifikation des Refluxgrads).
Miktionszysturethrographie (MCU):
Das MCU ist die wichtigste bildgebende Untersuchung bei Verdacht auf vesikoureteralen Reflux [Abb. MCU mit schwerem vesikoureteralen Reflux], bei Miktionsstörungen kann sie auch im Rahmen der Urodynamik durchgeführt werden [Abb. MCU und Urodynamik bei VUR]. Ein MCU sollte nur bei Infektfreiheit durchgeführt werden. Der Schweregrad des VUR wird durch das MCU eingeteilt (s. o.). Das diagnostische Problem der MCU ist das Erfassen von Reflux, der ohne Bedeutung für den Patienten ist. Weiterhin werden durch falsch-negative Befunde Patienten mit bereits bestehenden Nierennarben nicht sicher erkannt.
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Ureterdurchmesser-Ratio (UDR) im MCU:
Der Durchmesser des distalen Harnleiters wird durch die Distanz zwischen der kranialen Deckplatte von L1 und der kaudalen Grundplatte von L3 dividiert. Diese Ratio gleicht unterschiedliche Patientengrößen und Vergrößerungsfaktoren bei der Bildgebung aus und korreliert besser mit der Prognose (spontane Heilung, wiederkehrende HWI und Nierennarben) als die klassische Einteilung. Niedriggradiger Reflux entspricht einem UDR unter 0,2. Jeder Anstieg des UDR verschlechtert die Prognose erheblich, ein UDR über 0,35 macht eine spontane Heilung des Reflux unwahrscheinlich (Arlen u.a., 2017).
Nierenszintigraphie:
Neben der Einschätzung der Nierenfunktion kann die statische Nierenszintigraphie mit 99mTc-DMSA zuverlässig kortikale Defekte, Narben und akute pyelonephritische Veränderungen erfassen. Bei Verdacht auf Obstruktion wird eine Funktionsszintigraphie der Nieren mit 99mTc-MAG3 durchgeführt.
Der diagnostische Vorteil der DMSA-Szintigraphie liegt in der zuverlässigen Erfassung von Patienten, die durch eine Refluxerkrankung gefährdet sind. Manche Autoren empfehlen eine frühe Anwendung der DMSA-Szintigraphie und verzichten bei unauffälligem Untersuchungsbefund auf ein MCU. Dieser Top-down-Ansatz vermeidet zahlreiche MCU"=Untersuchungen, kann aber einen Teil der VUR-Fälle übersehen.
Nuklearmedizinische Zystographie:
Sensitive und strahlenarme Alternative für die Kontrolluntersuchung, zeigt die Anatomie von Blase und Urethra jedoch deutlich schlechter als das MCU. Heute wird sie vielerorts durch die Miktionsurosonographie ersetzt.
Diagnostik bei neonataler Ektasie des Nierenbeckens:
Weitere Ultraschallkontrollen von Nieren und Harnblase im Verlauf. Ein MCU ist indiziert bei Hinweisen auf relevanten vesikoureteralen Reflux wie höhergradige Hydronephrose, Ureterdilatation, signfikante Ureterozele, auffällige Harnblase, kortikale Auffälligkeiten oder nach febriler Harnwegsinfektion.
Diagnostik nach Pyelonephritis:
Für die erste fieberhafte Harnwegsinfektion genügt bei vielen Kindern eine sonographische Untersuchung der Nieren und Harnblase. Bei unauffälliger Untersuchung kann auf weitere Untersuchungen verzichtet werden. Nach rezidivierender Pyelonephritis oder bei sonographischen Auffälligkeiten (s.u., vor allem Parenchymnarben, Ureterdilatation oder Harnblasenpathologie) ist ein MCU und/oder eine DMSA-Szintigraphie indiziert . Ob zuerst ein MCU oder eine DMSA-Nierenszintigraphie oder beide Untersuchungen durchgeführt werden, ist umstritten.
Zystoskopie:
Die Form der Ostien kann auf einen VUR hinweisen (Hufeisenform oder Golflochform). Je lateraler das Ostium, desto größer die ureterotrigonale Insuffizienz und desto schlechter die Spontanheilung. Die Zystoskopie ist keine Standarduntersuchung bei VUR, sondern indiziert bei Verdacht auf infravesikale Obstruktion oder anatomische Fehlbildungen sowie vor einer endoskopischen oder operativen Refluxkorrektur.
- Grad 0 (Normal): wie ein Vulkan mit kleiner Öffnung
- Grad 1 (Fußballstadion): Ostium oval mit zirkulärem Randwall
- Grad 2 (Hufeisen): Ostium oval, nach medial verstrichener Randwall
- Grad 3 (Golfloch): klaffendes ovales Ostium ohne Randwall [Abb. refluxives Ostium].
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PIC-Zystogramm:
Die Instillation des Kontrastmittel mit Hilfe eines Zystoskops (PIC, engl. positioning the instillation of contrast) in der Nähe des Ostiums dient dem Nachweis eines vesikoureteralen Refluxes. Die PIC-Zystographie ist sensitiver als das konventionelle MCU. Die PIC-Zystographie ist eine Option bei Kindern mit febrilen Harnwegsinfektionen und fehlendem Reflux beim normalen MCU (Rubenstein u.a., 2003). Bei nachweisbarem Reflux kann in gleicher Sitzung die endoskopische Unterspritzung des Ostiums erfolgen.
Urodynamik:
Die Urodynamik ist indiziert bei vermuteten Funktionsstörungen des unteren Harntrakts mit hohen Miktionsdrücken (dysfunktionelle Miktion, Harnröhrenklappen, neurogene Miktionsstörungen) [Abb. MCU und Urodynamik bei drittgradigem Reflux].
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Urogramm:
In der heutigen Zeit ist ein Urogramm zur Diagnostik im Rahmen des VUR selten indiziert. Folgende radiologische Zeichen sind möglich: Dilatierter (distaler) Ureter, Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems, Zeichen der abgeheilten Pyelonephritis (verplumpte Kelche, dünner Kortex), doppelter Ureter, ektope Uretermündung. Ein normales Urogramm schließt einen Reflux nicht aus.
Konservative Therapie des vesikorenalen Refluxes
Das Therapieziel bei der Behandlung des VUR ist der Erhalt und die Sicherung der Nierenfunktion durch die Vermeidung von Pyelonephritiden. 50 % der Patient(innen) mit primärem Reflux können konservativ behandelt werden, da im Rahmen des Wachstums die trigonale Insuffizienz eine deutliche Spontanheilungsrate zeigt und rezidivierende Infektionen ausbleiben. Bei Kindern mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen oder erhöhtem Risiko kann durch eine niedrigdosierte Langzeitantibiose das Risiko für febrile Harnwegsinfektionen gesenkt werden.
Indikation:
Niedrig- bis mäßiggradiger Reflux, stabile Nierenfunktion und kontrollierbare Harnwegsinfektionen. Bei hochgradigem Reflux ist eine konservative Initialtherapie je nach Alter, Nierenstatus, Symptomatik, Bilateralität und Blasenfunktion ebenfalls möglich.
Konzept der doppelten Miktion:
Regelmäßige Miktionen nach der Uhr (alle 3 h). Eine weitere Miktion nach wenigen Minuten entleert residualen oder refluxierten Urin.
Bakteriurien:
Asymptomatische Bakteriurien müssen in der Regel nicht antibiotisch behandelt werden. Für die rechtzeitige Therapie einer symptomatischen Infektionen sollte ein Antibiotikum on-demand rezeptiert werden.
Langzeitantibiose:
Bei Kindern mit rezidivierenden Harnwegsinfektionen oder erhöhtem Risiko kann durch eine niedrigdosierte Langzeitantibiose das Risiko für febrile Harnwegsinfektionen gesenkt werden. Optionen sind Nitrofurantoin, Trimethoprim oder einem oralen Cephalosporin. Dosierungen: Trimethoprim 2 mg/kgKG/d, Nitrofurantoin 1–2 mg/kgKG/d, Cefaclor 10 mg/kgKG/d.
Zirkumzision:
Die Zirkumzision senkt die Rate der Harnwegsinfektionen bei Jungen.
Behandlung von Harnblasenfunktionsstörungen:
Urotherapie, Behandlung von Obstipation, ausreichende Trinkmenge, regelmäßige Miktion, Biofeedback bei dysfunktioneller Miktion und ggf. medikamentöse Therapie mit Anticholinergika.
Verlaufskontrollen:
Die Verlaufskontrollen bei VUR umfassen Anamnese zu fieberhaften Harnwegsinfektionen, Miktionssymptomen und Obstipation, körperliche Untersuchung mit Wachstumskontrolle und Blutdruckmessung, Urinanalyse und Sonographie von Nieren, ableitenden Harnwegen und Harnblase mit Restharnbestimmung. Eine Urinkultur ist bei Symptomen oder infektverdächtigem Urinstatus indiziert. MCU (oder Alternativen) und Nierenszintigraphie erfolgen risikoadaptiert in Abhängigkeit von Refluxgrad, Harnwegsinfektionen und Nierenfunktion.
Evidenz zur konservativen Therapie und Antibiotikaprophylaxe:
Ältere randomisierte Studien zeigten relevante Spontanheilungsraten unter konservativer Therapie, insbesondere bei niedrigerem Refluxgrad, einseitigem Befall und jüngerem Alter. RIVUR zeigte bei Kindern mit VUR Grad I–IV nach Harnwegsinfektion unter Trimethoprim-Sulfamethoxazol eine etwa halbierte Rezidivrate, jedoch keinen signifikanten Rückgang neuer Nierennarben und mehr resistente Durchbruchsinfekte (Hoberman u.a., 2014). PREDICT zeigte bei Säuglingen mit VUR Grad III–V ohne vorausgegangene Harnwegsinfektion einen moderaten Schutz vor erster Harnwegsinfektion, aber keinen gesicherten Vorteil für Narben oder Nierenfunktion und mehr Resistenzen (Morello u.a., 2023). Die kontinuierliche Antibiotikaprophylaxe sollte daher risikoadaptiert eingesetzt werden.
Operative Therapie
Indikation:
Die konservative Therapie des VUR ist für viele Kinder durch randomisierte Studien abgesichert (siehe oben). Die chirurgische Therapie ist bei häufigen febrilen Durchbruchsinfektionen, persistierendem hochgradigem Reflux, relevanten Nierenparenchymschäden, Verschlechterung der Nierenfunktion, fehlender Adhärenz oder Ablehnung einer längerfristigen Antibiotikaprophylaxe sowie bei Wunsch nach definitiver Therapie zu erwägen.
Endoskopische Therapie:
Die endoskopische Unterspritzung der refluxiven Ostien mit Dextranomer/Hyaluronsäure oder anderen zugelassenen Bulking Agents ist die am wenigsten invasive Therapieoption [Abb. endoskopische Therapie des vesikoureteralen Refluxes]. Das Implantat wird in der Submukosa positioniert. Es existieren mehrere Injektionstechniken. Das STING-Verfahren unterspritzt den Ureter bei 6 Uhr am Ostium, bis das Implantat das Ostium verschließt. Bei der HIT-Technik wird etwas tiefer im Ureter unterspritzt. Nach der Unterspritzung wird der Erfolg per Miktionszysturethrogramm kontrolliert, ggf. ist eine erneute Unterspritzung im Verlauf notwendig.
Im Vergleich zur offenen Chirurgie konnten retrospektive Vergleiche fast vergleichbare Ergebnisse für die endoskopische Therapie berichten (90% Heilung nach zwei Injektionen). Die Erfolgsraten sind bei höhergradigem Reflux, duplexen Systemen und neurogener Blase niedriger. Aufgrund der geringeren Invasivität und der immer bestehenden Option, bei Therapieversagen eine offen-chirurgische Operation durchführen zu können, ist die endoskopische Therapie eine wichtige Option bei Patienten ohne begleitende Fehlbildungen.
Ureterozystoneostomie (UCN):
Entweder extravesikale Technik nach Lich-Gregoir, oder transvesikale Technik nach Leadbetter-Politano oder Cohen, siehe Kapitel Ureterozystoneostomie. Die Operation kann offen chirurgisch, laparoskopisch, transvesikoskopisch oder robotisch-assistiert erfolgen. Laparoskopische Verfahren werden meist extravesikal nach Lich-Gregoir durchgeführt. Transvesikoskopische intravesikale Varianten nach Cohen oder Leadbetter-Politano sind möglich, bleiben aber spezialisierten Zentren vorbehalten. Als erhaltenswert gelten Nieren mit relativen Funktionsanteilen über 10 % in der Nierenszintigraphie. Die Nierenfunktion bei vorgeschädigten Nieren bleibt nach Harnleiterreimplantation im Langzeitverlauf stabil oder kann sich etwas verbessern.
Extravesikale Technik nach Lich-Gregoir:
Extravesikaler Zugang zur Harnleitermündung, Inzision der Harnblasenmuskulatur ohne Eröffnung der Mukosa, der Harnleiter wird in die Muskulaturrinne gelegt und die Muskulatur wieder verschlossen. Kontrovers wird die Bedeutung der nervalen Schädigung der Harnblase und die Inzidenz der Harnblasenentleerungsstörung bei bilateraler Operation eingeschätzt. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Ureterozystoneostomie.
Transvesikale Technik nach Leadbetter-Politano:
Transvesikaler Zugang zum Harnleiterostium, zirkuläre Umschneidung des Harnleiterostiums und Präparation des Harnleiters. Ggf. extravesikale Präparation. Nach kompletter Mobilisation des Harnleiters wird ein submuköser Tunnel vom alten Ostium nach kranial angelegt. Etwa 3–4 cm weiter kranial wird der Harnleiter durch eine neue Öffnung der Harnblasenwand und durch den Tunnel geführt und so antirefluxiv implantiert. Nach der Präparation mündet der Harnleiter wieder am alten Ostium. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Ureterozystoneostomie.
Transvesikale Technik nach Cohen:
Transvesikaler Zugang zum Harnleiterostium, zirkuläre Umschneidung des Harnleiterostiums und Mobilisation des Harnleiters. Submuköse Tunnelung nach quertrigonal, der Harnleiter wird in die Harnblase hineingezogen und reimplantiert. Nach beidseitiger Reimplantation liegt das linke Ostium dann rechts und umgekehrt. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Ureterozystoneostomie.
Weitere chirurgische Optionen:
Je nach Nierenfunktion und begleitenden Fehlbildungen:
Heminephroureterektomie:
Bei doppeltem Ureter mit funktionslosem refluxivem Nierenanteil.
Uretero-Ureterostomie:
Anastomose des kaudalen Endes des refluxierenden doppelten Ureters an den kompetenten Ureter mit Resektion der inkompetenten Mündung.
Nephroureterektomie:
Bei funktionsloser Niere. Unter 15 % relativer Nierenfunktion ist eine Nephrektomie mit Ureterektomie zur Vermeidung von Infektionen zu erwägen. Die Notwendigkeit der Ureterektomie wird von manchen Autoren angezweifelt.
Endgültige Harnableitung:
Bei fehlender Harnblasenfunktion (z. B. Spina bifida).
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English Version: Diagnosis and treatment of vesicoureteral reflux
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