Zirkumzision (Beschneidung): Therapie der Phimose

Indikationen zur Zirkumzision

Medizinische Indikationen

Phimose
Paraphimose
Balanitis
Präkanzerosen der Glans oder Vorhaut

Patientenwunsch

Zirkumzision aufgrund religiöser oder nicht-religiöser Traditionen. Die Zirkumzision des Kindes auf Wunsch der Eltern aufgrund der religiösen Zugehörigkeit ist juristisch problematisch. Das Recht des Kindes auf körperliche Unversehrtheit (Belassen der Vorhaut) kollidiert mit den Wünschen der Eltern auf ein ungestörtes religiöses Leben.

Kontraindikationen für die Zirkumzision

Kontraindikationen für die Zirkumzision sind Gerinnungsstörungen, eine akute Balanitis, Paraphimose mit Nekrosen oder starkem Ödem oder eine noch zu operierende Hypospadie.

Technik der Zirkumzision

Operationsvorbereitungen:

Entfernung störender Behaarung am Penisschaft und suprapubisch. Lokalanästhesie durch einen Penisblock, alternativ Spinalanästhesie oder Vollnarkose (bei Kindern). Ein Penisblock senkt bei einer Vollnarkose den intraoperativen Narkosemittelbedarf und die postoperativen Schmerzen. Die Hautdesinfektion sollte möglichst mit Reposition des Präputiums erfolgen.

Hautschnitt am äußeren Blatt:

der Hautschnitt wird entlang des Sulcus coronarius durchgeführt, je nach Operationstechnik erfolgt der Hautschnitt nahe oder distal des Sulcus coronarius:

**Abbildung 1.1: Radikale Zirkumzision:** komplette Resektion des äußeren und inneren Vorhautblattes bis an den Sulcus coronarius.

Radikale (komplette) Zirkumzision [Abb. 1.1]: dorsal 1 cm distal des Sulcus coronarius, zum Frenulum etwa 0,5 cm distal des Sulcus. Zur Vermeidung einer Nahtenge wird der Hautschnitt schräg oder unter Ausbildung eines V durchgeführt.
Plastische Zirkumzision: knapp proximal hinter der Umschlagfalte zum inneren Blatt, ebenfalls unter Ausbildung eines V oder schräge Schnittführung.

Unter Zug an der Penisschafthaut wird das Subkutangewebe durchtrennt und das äußere Blatt vom inneren Blatt abpräpariert, bis die Resektionslinie des äußeren Blattes proximal des Sulcus coronarius mobilisiert werden kann. Sorgfältige Blutstillung.

Resektion des inneren Blattes:

Inzision des inneren Blattes bis 5 mm an den Sulcus coronarius. Erneute Desinfektion des Präputiums und der Glans. Verklebungen werden mit der Knopfsonde gelöst. Zirkuläre Resektion des inneren Blattes, der Abstand der Resektion zur Glans sollte 3–5 mm betragen, bei plastischer Zirkumzision etwas mehr. Zuletzt erfolgt die Absetzung des inneren Blattes an der Spitze des Frenulums mit einer Durchstechungsnaht, welche die A. frenularis fasst.

Hautadaptation:

als Nahtmaterial wird schnell resorbierbares Nahtmaterial der Stärke 4–0 oder 5–0 verwendet.
Zunächst Rekonstruktion des Frenulums mit 2 Nähten in Richtung der Raphe. Danach sollte die Blutung aus der A. frenularis gestillt sein. Anschließend Adaptation der Haut zwischen innerer und äußerer Resektionslinie, zuerst adaptierende Quadrantennähte. Vaselineverband.

Nachsorge nach Beschneidung

Lockere Anpassung von schützenden Wundkompressen mit Wechsel bei Verschmutzung durch den Patienten. Duschen erlauben, keine direkte Reinigung der Wunde. Bei plastischer Zirkumzision ist ein regelmäßiges Zurückziehen des Präputiums notwendig.

Komplikationen der Beschneidung

Nachblutung, Hämatom, Wundinfektion, Wunddehiszenz, störende Narben, Urethralstenose, Urethra-Haut-Fistel, Sensibilitätsstörungen der Glans, Glansischämie, erektile Dysfunktion.
Bei kindlichen Zirkumzisionen sind in bis zu 6 % eine Reoperation (Nachblutung, Wundrevision, Meatusstenose) notwendig.

Alternative Techniken der Zirkumzision

Neonatale Zirkumzision:

Gomco-Klemme, Mogen-Klemme oder Plastibell-Technik.
Die Prozedur wird häufig ohne Anästhesie durchgeführt, empfehlenswert ist jedoch die Applikation einer Lidocain-Salbe, einer Infiltrationsanästhesie (Ringblock) oder eines Penisblockes.

Dorsale Inzision bei einer Paraphimose

Bei einer Paraphimose erfolgt die dorsale Inzision des Schnürrings, welcher meist die Grenze zwischen inneren und äußeren Vorhautblatt markiert. Die dorsale Inzision wird soweit bis an die Glans herangeführt, dass das Präputium ohne Widerstand reponiert werden kann. Quere Naht der dorsalen Inzision [Abb. dorsale Inzision bei Paraphimose].

Die Zirkumzision sollte zweizeitig nach Abklingen der Entzündungsreaktion durchgeführt werden.

MAINZ-Pouch 1

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Urethrotomia interna

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Dr. med. Dirk Manski
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