Dr. med. Dirk Manski

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Analgetika und Schmerztherapie (3/6): Tumorschmerzen, chronische Schmerzen


Zusammenfassende Literatur: (Berde und Sethna, 2002) (Dertwinkel u.a., 2002) (Harrison, 2001) (Simanski und Neugebauer, 2003).

Therapie von chronischen Schmerzen

Grundregeln der Schmerztherapie

by the ladder:

nach WHO-Stufenschema

by mouth:

orale Therapie anstreben

by the clock:

festes Zeitschema

for the individual:

Präparatewahl und Dosierung abhängig von Patient

attention to detail:

Berücksichtigung der Nebenwirkungen, der Grunderkrankung und nichtmedikamentöser Maßnahmen

Schmerztherapie nach dem Stufenschema der WHO

Medikamentendosierungen der Stufe 1:

Paracetamol:

1 g alle 6 h: oral, Supp., i. v. Bei viszeralen Schmerzen, bei KI für NSAID wie Niereninsuffizienz, GI-Ulzera, Herzinsuffizienz, Schwangerschaft, KM-Erkrankungen.

Metamizol:

750 mg alle 4 h p.o., Supp., i. v. Bei viszeralen Schmerzen, bei KI für NSAID wie Niereninsuffizienz, GI-Ulzera, Herzinsuffizienz.

Nichtsteroidale Antiphlogistika (NSAID):

Ibuprofen 600 mg alle 8 h p.o., Supp. oder Diclofenac 50 mg alle 8 h p.o., Supp. Bei Knochenschmerzen, Entzündungsschmerzen. Bei erhöhtem Risiko für eine GI-Blutung ist Omeprazol 20 mg 0–0–1 p.o. als Prophylaxe notwendig.

Medikamentendosierungen der Stufe 2:

Tramadol ret. 100–200 mg 1–0–1 p.o., Tilidin/Naloxon 100–200 mg 1–0–1 p.o. oder Dihydrocodein ret. 60–120 mg 1–0–1 p.o..
Ein dauerhaftes Adjuvans gegen Obstipation ist notwendig.

Orale Medikamentendosierungen der Stufe 3:

Morphin:

retardiert ab 30 mg 1–0–1 p.o. oder unretardiert ab 10 mg mit 4 h Wirkdauer

Hydromorphon:

retardiert ab 4 mg 1–0–1 p.o.

Oxycodon:

retardiert ab 10 mg 1–0–1 p.o.

Buprenorphin:

ab 0,2 mg s.l. 1–1–1–1

Prophylaxe der Obstipation:

Basismaßnahmen sind ausreichend Bewegung und eine hohe Flüssigkeitszufuhr.

Zusätzlich werden u.g. Laxantien nach Wirkung dosiert.

Dosierungen der Laxantien:

Natriumpicosulfat 10–20 Trp, Lactulose 1–3 Esslöffel, Macrocol 1–3 Beutel.

Zur Vermeidung von Nebenwirkungen können Laxantien in geringerer Dosis kombiniert werden: z. B. Lactulose morgens mit Natriumpicosulfat oder Macrocol am Abend.

Behandlung von Übelkeit und Erbrechen:

vor einer antiemetischer Therapie ist eine Überprüfung von behandelbaren Ursachen des Erbrechens wie Ileus, Soor, Urämie, Hyperkalziämie, Hirnmetastasen, psychische Reaktionen... notwendig.

Metoclopramid:

5–10 mg alle 6 h

Haloperidol:

0,5–1 mg/d alle 6 h

Dimenhydrinat:

100–200 mg 1–0–1

Odansetron:

4–8 mg 1–0–1

Transdermale Therapiesysteme (TTS)

Die Therapie mit Fentanyl oder Buprenorphin kann transdermal durch Pflastersysteme erfolgen, diese werden alle 2–3 Tage gewechselt.

Pharmakokinetik von transdermalen Therapiesystemen:

das Wirkmaximum entsteht nach 8–16 h, kutane Depots können Eliminationshalbwertzeiten von bis zu 20 h verursachen.

Vorteile von transdermalen Therapiesystemen:

ideal bei Schluckstörungen oder häufigem Erbrechen. Weiterhin ist eine geringere Rate an GI-Nebenwirkungen beschrieben.

Nachteile von transdermalen Therapiesystemen:

es ist keine schnelle Dosisadaptation möglich, somit besteht keine Indikation in der postoperativen Schmerztherapie oder bei stark wechselnden Schmerzen.

Dosierung von transdermalen Therapiesystemen:

Beginn der Therapie bei opioidnaiven Patienten mit Fentanyl 12–25 μg/h oder Buprenorphin 35 μg/h.

Therapie von neuropathischen Schmerzen

Zunächst wird die Therapie gemäß dem WHO-Stufenschema mit NSAID und Opioiden begonnen. Bei fehlender Besserung ist der Zusatz von folgenden Adjuvantien zu erwägen:

Nortriptylin:

trizyklisches Antidepressivum, Dosierung zu Beginn 25 mg 0–0–1, jeden Tag um 25 mg steigern bis zum Erreichen von 100–150 mg 0–0–1.

Gabapentin:

Antikonvulsivum, 300–800 mg 1–1–1 nach einschleichender Dosierung.

Medikamentenprofile von Analgetika







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Literatur Schmerztherapie

Berde und Sethna 2002 BERDE, C. B. ; SETHNA, N. F.:
Analgesics for the treatment of pain in children.
In: N Engl J Med
347 (2002), Nr. 14, S. 1094–103

Dertwinkel u.a. 2002 DERTWINKEL, R. ; WIEBALCK, A. ; LINSTEDT, U. ; STRUMPF, M. ; ZENZ, M.:
[Modern pain therapy].
In: Internist (Berl)
43 (2002), Nr. 6, S. 779–86

Harrison 2001 HARRISON, P.:
Update on pain management for advanced genitourinary cancer.
In: J Urol
165 (2001), Nr. 6 Pt 1, S. 1849–57; discussion 157–8

Simanski und Neugebauer 2003 SIMANSKI, C. ; NEUGEBAUER, E.:
[Postoperative pain therapy].
In: Chirurg
74 (2003), Nr. 3, S. 254–74; quiz 275