Dr. med. Dirk Manski

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Enuresis (2/2): Therapie der kindlichen Harninkontinenz


Therapie der Enuresis

Indikation zur Enuresistherapie:

Ab dem Alter von 7 Jahren beginnt die Enuresis soziale Probleme hervorzurufen, da die Eltern, die Freunde aber auch das Kind die Trockenheit wünschen und erwarten.

Reihenfolge der Therapie bei NMEN und MEN:

Vorrang vor der Therapie der Harninkontinenz hat die Therapie von Störungen der Stuhlentleerung, damit wird häufig die Harninkontinenz ebenfalls gebessert. Auch manifeste psychiatrische Störungen sollten zuerst behandelt werden. Im weiteren Verlauf wird die Harninkontinenz am Tage behandelt (falls vorhanden), zuletzt die Symptome der Enuresis nocturna.

Therapieoptionen bei Enuresis:

Die Basis der Enuresistherapie ist die sogenannte Urotherapie. Zeigt diese keinen Erfolg, so kann mit Hilfe der Kombination der Urotherapie mit Medikamenten oder weiterer Therapieformen ein Erfolg erreicht werden [siehe Flussdiagramm Enuresis].


Flussdiagramm der Therapieoptionen bei Enuresis, modifiziert nach [Marschall-Kehrel 2004]:
(*) Urotherapie: die Basis der Enuresistherapie ist die Anleitung des Kindes zu einem geregelten Trink- und Miktionsverhalten, verknüpft mit weiteren verhaltenstherapeutischen Maßnahmen [siehe Urotherapie].
(**) Spezifische Miktionstherapie je nach zugrundeliegender Störung: Anticholinergika bei kleiner Harnblasenkapazität, Alarmtherapie bei fehlendem nächtlichen Erwachen, Alpha-Blocker bei Harnblasenhalsobstruktion, Biofeedback bei habituellen Miktionsstörungen, Psychotherapie bei Verhaltensstörungen.
Flussdiagramm: Therapie der Enuresis

Verhaltenstherapie ("Urotherapie") der Enuresis:

Die Basis der Enuresistherapie ist die Anleitung des Kindes zu einem geregelten Trink- und Miktionsverhalten. Miktion und regelmäßiges Trinken alle 2–2,5 h sind mit Hilfe eines Miktionstagebuchs zu planen und mit Hilfe eines Weckers zu erinnern. Die Trinkmenge beträgt über den Tag etwa 50 ml/kgKG, bis 17 Uhr sollte die größte Menge getrunken sein. 1–2 h vor dem Schlafen sollte nichts mehr getrunken werden.

Weitere Maßnahmen der Verhaltenstherapie sind das Trainieren einer entspannten Sitzhaltung auf der Toilette, ein Belohnungssystem für trockene Nächte, eigenverantwortliche Kontrolle der Therapie durch ein Miktions- und Trinktagebuch. Mit Hilfe eines Weckers kann sich das Kind in der Nacht wecken und selbstständig vor dem Einnässen die Harnblase entleeren.

Die Verhaltenstherapie ("Urotherapie") ist aufgrund der Einfachheit Mittel der ersten Wahl zur Therapie der Enuresis. Wenn die Urotherapie alleine nicht zu trockenen Nächten führt, werden gute Ergebnisse vor allem durch die Kombination mit Medikamenten und/oder der Alarmtherapie berichtet.

Medikamentöse Therapie der Enuresis:

Vasopressin-Analoga (Desmopressin), Anticholinergika und trizyklische Antidepressiva werden zur Therapie der Enuresis verwendet. Problematisch ist die hohe Rezidivquote nach Absetzen der Medikation, die Möglichkeit von Nebenwirkungen und das Vorhandensein von besseren, nichtmedikamentösen Alternativen.

Enuresistherapie mit Desmopressin:

ein Analogon des Vasopressins, reduziert die nächtliche Urinmenge und damit die Häufigkeit der Enuresis. Eine Wirkung auf die glatte Muskulatur oder den Blutdruck (wie von Vasopressin) besteht nicht.

Die Wirksamkeit von mindestens 50 % und die fast nebenwirkungsfreie Therapie ist durch viele randomisierte Studien und Metaanalysen gesichert. Problematisch ist das hochwahrscheinliche Rezidiv nach Beendigung der Medikation (50–90 %).

Dosierung: zunächst 200 μg p.o. 0–0–1 über 2 Wochen. Nur bei fehlendem Effekt Erhöhung auf 400 μg p.o. 0–0–1 für 2 Wochen. Bei fehlendem Ansprechen wird die Medikation abgesetzt. Bei erfolgreicher Therapie Fortsetzung der Desmopressintherapie für 8 Wochen. Ausschleichen der Desmopressin-Gaben über 6 Wochen (2 Wochen jeden zweiten Tag, 2 Wochen 2×/Woche, 2 Wochen 1×/Woche). Die Dosisreduktion wird nur dann fortgesetzt, wenn das Kind trocken bleibt.
Nebenwirkungen: Hyponatriämie mit Krampfanfällen bei zu hoher nächtlicher Flüssigkeitszufuhr unter nasaler Applikation wurden beschrieben. Das Risiko ist bei der oralen Gabe und Beachtung der Trinkvorschriften gering.

Anticholinerge Therapie der Enuresis:

führt zu einer Erhöhung der funktionellen Harnblasenkapazität und inhibiert autonome Detrusorkontraktionen. Indiziert bei klinischem oder urodynamischem Nachweis der verminderten funktionellen Harnblasenkapazität oder der instabilen Harnblase. Die Wahrscheinlichkeit der Wirksamkeit ist nach einer erfolglosen Desmopressintherapie höher.

Dosierung: z. B. Propiverin täglich 0,8 mg/kgKG in 2–3 Einzeldosierungen. Nach 8 Wochen Ausschleichen der Therapie um 5 mg/Woche. Therapiealternativen mit höherer Wirksamkeit und stärkeren Nebenwirkungen sind Trospium und Oxybutinin. Pharmakologie und Nebenwirkungen siehe auch Kapitel Medikamente/Anticholinergika.

Enuresistherapie mit trizyklischen Antidepressiva:

durch die Nebenwirkungen sind trizyklische Antidepressiva Therapeutika der dritten Wahl. Der Wirkungsmechanismus beinhaltet den anticholinergen Effekt der Antidepressiva, einen antidiuretischen Effekt und auch eine Wirkung auf andere Transmittersysteme. Die Heilung der Enuresis ist in ungefähr 20–45 % zu erwarten, zusätzlich eine Verbesserung in 15 % der Fälle.

Problematisch sind die Nebenwirkungen: Schlafstörung, Nervosität, Appetitstörung, Übelkeit und Erbrechen, Vergiftung, Kardiotoxizität, das hochwahrscheinliche Rezidiv nach Beendigung der Therapie und die geringe therapeutische Breite. Dosierung von Imipramin bei Kindern 25–50 mg (1,5 mg/kgKG) 0–0–1, eine Zulassung für die Indikation Enuresis besteht nicht.

Alarmtherapie der Enuresis:

eine effektive Therapie der Enuresis besteht in der Alarmtherapie, einer speziellen Windeleinlage mit Feuchtigkeitssensor, welche das Kind beim Einnässen weckt. Durch eine klassische Konditionierung wacht das Kind im Verlauf der Therapie vor dem Einnässen auf und miktioniert auf der Toilette. Das Ansprechen der Therapie kann nach 12–16 Wochen abgeschätzt werden. Ideale Patienten für die Alarmtherapie sind motivierte und einsichtige Kinder mit MEN und nur einmaligem Einnässen in der Nacht.

Die Wirksamkeit und die im Vergleich zu allen anderen Therapieformen niedrige Rezidivrate nach Beendigung der Therapie ist durch viele randomisierte Studien und Metaanalysen belegt. Ein Therapieerfolg kann bei 50–80% der Kinder nach 8–10 Wochen erwartet werden, dabei werden etwa 2/3 der Kinder trocken und schlafen durch, 1/3 der Kinder entwickeln eine Nykturie. Die Kombination der Alarmtherapie mit anderen Methoden der Verhaltenstherapie (Harnblasentraining, Beckenbodengymnastik und Motivationstraining) verbessert die Ergebnisse. Kritiker werfen der Alarmtherapie eine zu drastische Störung des Schlafverhaltens vor, welche dann zu Konzentrationsschwächen am Tage führen. Die Störung betrifft oft auch alle anderen Familienmitglieder, die Alarmtherapie wird deshalb häufig abgebrochen.

Manche Autoren befürworten das sogenannte "Overlearning" nach erfolgreichem Ansprechen der Alarmtherapie: damit soll der Therapieerfolg gefestigt und ein Rezidiv vermieden werden. Dem Kind werden erhöhte abendliche Trinkmengen angeboten, dass es nachts miktionieren muss. Das "Overlearning" ist umstritten.

Weiterführende Therapie der Enuresis:

bei V. a. eine habituelle Miktionsstörung kommt die Biofeedback-Therapie zur Anwendung. Bei V. a. funktionelle Harnblasenhalsobstruktion sind Alpha-Blocker eine Option. Bei Verhaltensstörungen oder Aufmerksamkeitsdefizitstörung (ADHS) helfen Psychotherapie und weitere medikamentöse Maßnahmen.

Alternative Therapieformen der Enuresis:

Alternative Therapieformen wie Akupunktur und Hypnose werden in der S2-Leitlinie nicht empfohlen, sind jedoch verfügbar.







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Literatur Enuresis

S2 Leitlinie auf AWMF.org: Enuresis und nicht-organische (funktionelle) Harninkontinenz bei Kindern und Jugendlichen

Hjalmas, K.; Arnold, T.; Bower, W.; Caione, P.; Chiozza, L. M.; von Gontard, A.; Han, S. W.; Husman, D. A.; Kawauchi, A.; LAckgren, G.; Lottmann, H.; Mark, S.; Rittig, S.; Robson, L.; Walle, J. V. & Yeung, C. K.
Nocturnal enuresis: an international evidence based management strategy.
J Urol, 2004, 171, 2545-2561


Palmtag 1999 PALMTAG, H.:
Klassifikation der vesico-urethralen Dysfunktion.
In: Urologe [A]
39 (1999), S. 6–9

Schultz-Lampel und Thüroff 2000 SCHULTZ-LAMPEL, D. ; THÜROFF, J. W.:
Enuresis und kindliche Harninkontinenz.
In: THÜROFF, JW (Hrsg.) ; SCHULTE-WISSERMANN, H (Hrsg.): Kinderurologie in Klinik und Praxis.
Stuttgart New York : Thieme, 2000, S. 265–275