Dr. med. Dirk Manski

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Harnleiterabgangsenge (2/2): Diagnose und Therapie


Diagnostik der Harnleiterabgangsenge

Sonographie:

eine Differenzierung zwischen physiologischer Dilatation und signifikanter Hydronephrose ist nicht möglich. Der a.p.-Durchmesser des Nierenbeckens wird als Parameter für das Ausmaß der Nierenbeckenkelcherweiterung verwendet.

Bei einem Durchmesser über 12 mm drei Monate nach Geburt sollte eine Nierenszintigraphie veranlasst werden. Die Weite des Nierenbeckens drei Monate nach Geburt ist auch ein Risikofaktor für eine zukünftig notwendige Operation: 75 % der Kinder mit einem a.p.-Durchmesser des Nierenbeckens von über 21 mm benötigen im Verlauf eine Operation. Im Doppler-US kann ein erhöhter Widerstandsindex (RI, normalerweise über 0,7) in der betroffenen Niere nachgewiesen werden.

Urogramm:

Dilatation des Nierenbeckens und Kelchsystem mit hohem, stenotischem Harnleiterabgang. Verzögerter Abfluss des KM aus dem NBKS. Das Urogramm ist bei Kindern nicht (mehr) indiziert, alternativ kommt bei gewünschter Bildgebung die MR-Urographie zur Anwendung.

Nierenfunktionsszintigraphie:

Berechnung der seitengetrennten Nierenfunktion und Beurteilung des Harnabflusses aus dem Nierenbecken nach Gabe eines Radionuklids (MAG3). Bei schlechtem Harnabfluss wird mit Furosemid stimuliert, um die Auswaschung des Nuklides aus dem NBKS zu beurteilen. Wenn 50 % der Aktivität 20 min nach Furosemidstimulation ausgewaschen ist, liegt keine signifikante Obstruktion vor.
Bei verminderter Funktion (unter 40 %) besteht eine OP-Indikation, insbesondere wenn im Verlauf die anteilige Nierenfunktion schlechter wird.

MCU:

Bei V. a. VUR, welcher in 10 % der Fälle mit UPJ-Obstruktion assoziiert ist. Dies ist nur bei dilatiertem Harnleiter notwendig.

Retrograde Pyelographie:

indiziert bei unklaren proximalen Harnleiterengen oder zur DJ-Schieneneinlage vor der operativen Therapie [Abb. 2.2 und Abb. 2.3].


Harnleiterabgangsenge
Retrograde Pyelographie bei Doppelsystem der linken Niere
Abbildung 2.2: Harnleiterabgangsenge Retrograde Pyelographie bei Doppelsystem der linken Niere mit Harnleiterabgangsenge des Unterpolsystems aufgrund einer Unterpolarterie. Siehe auch Abb. 2.1 des gleichen Patienten. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten.


Harnleiterabgangsenge
Retrograde Pyelographie linke Niere
Abbildung 2.3: Harnleiterabgangsenge Retrograde Pyelographie bei Harnleiterabgangsenge der linken Niere. Intraoperativ wurde eine Unterpolarterie identifiziert, siehe auch Abb. 2.1 Kapitel laparaskopische Nierenbeckenplastik des gleichen Patienten. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. R. Gumpinger, Kempten.

Spiral-CT oder Angio-MRT:

Information über Blutfluss, Ausscheidung, Nierenfunktion, Unterpolgefäße. Die Bildgebung ist indiziert bei geplanter Endopyelotomie, um ein Unterpolgefäß nachzuweisen (oder auszuschließen).

Invasive Nierenbeckendruckmessung (Whitaker-Test):

Infusion über eine perkutane Nephrostomie mit 10 ml/min und Messung des Drucks im Nierenbecken und Harnblase. Eine Druckdifferenz über 20 cm Wassersäule ist pathologisch. Aufgrund der Invasivität hat der Test keine Bedeutung in der Praxis.

Differentialdiagnose

Funktionelle Harnleiterabgangsenge (fehlende Obstruktion bei typischer Morphologie), Megakalikosis, höhergradiger VUR, Megaureter.

Therapie der Harnleiterabgangsenge

Bei fehlenden Beschwerden und guter (seitengleicher) Nierenfunktion kann ein abwartendes Verhalten mit regelmäßiger Kontrolle verantwortet werden.

Indikationen zur operativen Therapie:

Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes:

Die Nierenbeckenplastik nach Anderson-Hynes ist die am häufigsten angewandte Technik zur Therapie der Harnleiterabgangsenge und kann durch einen lumbalen, subkostalen, laparoskopischen oder retroperitoneoskopischen Zugang durchgeführt werden (Munver u.a., 2004). Die Technik nach Anderson-Hynes beeinhaltet die Durchtrennung und Reduktion des Nierenbeckens, die Exzision des engen Segments und Spatulierung des proximalen Ureters, und Reanastomosierung. Bei einem Unterpolgefäß wird der Ureter umgelagert und die Anastomosierung wird ventral des Gefäßes durchgeführt. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Nierenbeckenplastik.

Antegrade oder retrograde Endopyelotomie:

Retrograder (URS) oder antegrader (PCN) endoskopischer Zugang zum Harnleiterabgang und Inzision der Engstelle dorsal (bei 6 Uhr aus der Sicht mit dem URS) mit dem kalten Messer, Laserfaser oder speziellen Geräten für die Endopyelotomie. Die Endopyelotomie ist eine Therapieoption nach Ausschluss eines Unterpolgefäßes und nach fehlgeschlagener Nierenbeckenplastik mit Rezidivstriktur. Größere Serien konnten Erfolgsraten zwischen 75—90% berichten. Die Endopyelotomie wird selten bei Kindern angewendet. Die Nachteile sind die Notwendigkeit für die Anwendung von Röntgenstrahlen, 2–3 Narkosen und eine niedrigere Erfolgsrate im Vergleich zur Nierenbeckenplastik.

Nephrektomie:

Laparoskopische Nephrektomie bei Harnleiterabgangsenge mit schlechter Nierenfunktion (unter 15–20 %).







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Literaturverzeichnis Harnleiterabgangsenge

Munver u.a. 2004 MUNVER, R. ; SOSA, R. E. ; PIZZO, J. J. del:
Laparoscopic pyeloplasty: history, evolution, and future.
In: J Endourol
18 (2004), Nr. 8, S. 748–55