Dr. med. Dirk Manski

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Infertilität des Mannes (2/3): Diagnose


Zusammenfassende Literatur Infertilität: (Derouet, 1999), (Hendry u.a., 2001), Leitlinien der EAU: (Jungwirth u.a., 2016).

Basisdiagnostik

Als Basisuntersuchung für Männer in Partnerschaften mit Subfertilität (z.B. Kinderwunsch über 12 Monate) ist die Anamnese, körperliche Untersuchung und ein Spermiogramm ausreichend. Bei pathologischen Befunden werden weiterführende u.g. Untersuchungen angeschlossen.

Anamnese:

vorbestehende Schwangerschaften oder Aborte in früheren Partnerschaften, Ejakulationsstörungen, falscher Zeitpunkt oder Frequenz des Geschlechtsverkehrs, Medikamente, Kinderkrankheiten (Mumpsorchitis), Epididymitiden, Hodenoperationen, Prostataoperationen, Nikotin, Alkohol, Drogen, Androgensubstitution oder -missbrauch, systemische Erkrankungen, genetische Erkrankungen, Umweltbelastungen (Blei, ionisierende Strahlung, Chemikalien).

Körperliche Untersuchung:

Bestimmung des Hodenvolumens mit Hilfe eines Orchidometers (normal 18 ml +/- 5 ml), Identifizierung des Samenleiters durch Palpation. Die weitere körperliche Untersuchung fandet nach pathologischen Befunden wie Varikozele, Epididymitis, Leistenhoden, Hodentumor, Meatusstenose, Hypospadie, Behaarungsmuster, Gynäkomastie.

4 Gläser-Probe:

Ausschluss eines Harnwegsinfekts, Prostatitis oder einer Hämaturie.

Spermiogramm:

Bestimmung von Volumen, Konsistenz, pH-Wert, Fructose, Spermatozoenanzahl, Motilität, Vitalität, Morphologie, Entzündungszeichen. Normwerte siehe Kapitel Urologische Untersuchungen/Spermiogramm. Bei einem pathologischem Ergebnis sollte die Untersuchung nach drei Monaten wiederholt werden. Bestätigen sich schwergradige Störungen im Spermiogramm (Azoospermie, Kryptozoospermie, komplette Asthenozoospermie), ist dies diagnostisch für die männliche Infertilität. Bei wiederholt pathologischen Ergebnissen im Spermiogramm sind weitere Untersuchungen sind notwendig (s.u.). Die Bedeutung von subnormalen Ergebnissen im Spermiogramms ist limitiert, eine Fruchtbarkeit ist trotzdem möglich. Aktuell existieren keine zuverlässigen Spermienfunktionstests.

Asthenozoospermie:
Der Anteil an progressiv motilen Spermatozoen liegt unter 32%.
Azoospermie:
Fehlender Nachweis von Spermien; eine Azoospermie darf nur nach Zentrifugation des Ejakulates und Beurteilung des Sedimentes diagnostiziert werden.
Kryptozoospermie:
Fehlender Nachweis von Spermien im Nativpräparat, nach Zentrifugation sind jedoch (wenige) Spermien im Sediment nachweisbar.
Nekrozoospermie:
Ein Anteil toter Spermien über 42%.
Oligozoospermie:
<15× 106 pro ml Ejakulat oder <39× 106 Spermatozoen absolut.
Pyospermie:
Mehr als 106 Leukozyten/ml Ejakulat. Eine Harnwegsinfektion sollte ausgeschlossen sein. Der Nachweis von >103 Bakterien/ml Ejakulat spricht für eine signifikante Bakteriospermie.
Teratozoospermie:
Weniger als 4% morphologisch normal konfigurierte Spermien.
Kombinierte Diagnosen:

Asthenoteratozoospermie, Oligoasthenozoospermie, Oligoasthenoteratozoospermie (OAT-Syndrom), Oligoteratozoospermie.

Weiterführende Diagnostik

Bei Auffälligkeiten bei o.g. Basisuntersuchungen ist die weiterführende Diagnostik zur Ursachenforschung notwendig.

Sonographie des Hodens:

Ultraschall des Hodens: Hodenvolumen? Hodentumoren? Varikozele?

TRUS:

Die transrektale Sonographie der Prostata ist indiziert bei Azoospermie oder niedrigem Samenvolumen. Der Nachweis einer verbreiterten Samenblase (>1,5 cm) oder von verbreiterten Ductus ejaculatorii (>2,5 mm) sind verdächtig für eine obstruktive Samenwegserkrankung. Fehlende Samenblasen sprechen für eine CBAVD. Weiterhin suspekt sind Zysten, Verkalkungen und Steine der Prostata.

Labor:

Endokrinologische Tests sind bei pathologischem Spermiogramm, erektiler Dysfunktion oder verminderter Libido indiziert. Initial werden Testosteron und FSH bestimmt, durch pathologische Werte dieser zwei Hormone werden 99 % der Hormonstörungen empfindlich erfasst. Bei pathologischen Werten werden weitere Parameter ermittelt: SHBG, Prolaktin, Gonadotropine LH und FSH, TSH. Ein GnRH-Test ist bei erniedrigten Gonadotropinen indiziert. FSH ist bei einem Keimzellschaden (nicht obstruktiver Azoospermie) durch fehlende Rückkopplung über Inhibin erhöht. Ein stark erhöhtes FSH in Kombination mit kleinen Hoden und Azoospermie sind hinweisend für eine nicht behandelbare Störung der Spermiogenese.

Chromosomenanalyse:

Indikation für ein Karyogramm existiert bei Männern mit Azoospermie oder schwergradiger Oligozoospermie (<10×106 Spermatogonien). Häufigster pathologischer Befund ist ein Klinefelter-Syndrom (46,XXY). Weitere mögliche Befunde sind chromosomale Translokationen und seltener Erkrankungen wie 46,XX Männer.

Y-chromosomale Mutationen:

Nachweis von Mutationen auf dem langen Arm des Y-Chromosoms (AZF-Region). Indiziert bei Männern mit Azoospermie oder schwergradiger Oligozoospermie (<1×106 Spermatogonien).

CFTR-Mutationen:

Die Suche nach CFTR-Mutationen ist indiziert bei unfruchtbaren Männern ohne tastbaren Samenleiter auf beiden Seiten (siehe auch CBAVD). 80% der Männer ohne nachweisbaren Ductus deferens haben Mutationen im Gen für Mukoviszidose.

Hodenbiopsie:

Die Hodenbiopsie ist indiziert bei Azoospermie, hochgradiger Oligozoospermie und Hodenhochstand in der Anamnese. Die Hodenbiopsie sollte immer mit Kryokonservierung von Hodengewebe oder Spermien erfolgen, wenn eine IVF und ICSI geplant sind, um einen zweiten Eingriff zu vermeiden. Siehe Abschnitt kontralaterale Hodenbiopsie zur Technik der offenen Hodenbiopsie. Eine Alternative zur offenen Hodenbiopsie ist die mehrfache perkutane Aspirationszytologie von Hodengewebe.

Nicht hilfreich ist die Hodenbiopsie bei Krankheiten mit gesicherter fehlender Spermatogenese: Klinefelter-Syndrom, 46XX-Männer, nachgewiesende Y-chromosomale Mutationen des Azoospermie-Faktors (AZFa+b), bei Nachweis von AZFc kann eine Hodenbiopsie nach genetischer Beratung versucht werden.

Untersuchungen mit ungesicherter oder umstrittener Bedeutung:

Postkoitaltest (Sims-Huhner-Test):

Der Postkoitaltest wird am Tage der vermuteten Ovulation (5 cm Spinnbarkeit des Schleims, hoher Zervix-Score nach Insler) und etwa 2–10 h nach Geschlechtsverkehr durchgeführt. Zervikalschleim wird aus dem Zervikkanal entnommen und über einem Objektträger ausgestrichen. Normal ist der Nachweis von >1 progressiv beweglichem Spermatozoen pro Gesichtsfeld. Bei pathologischem Ergebnis kann das Einbringen von Sperma in das Cavum uteri erfolgversprechend sein.

Kurzrock-Miller-Test:

In-vitro Test zur Beurteilung der Interaktion zwischen Zervixschleim und Spermien, insbesondere nach pathologischem Postkoitaltest. Auf einem Objekträger werden Zerixschleim und Spermien nebeneinander aufgestrichen. Normalerweise penetrieren die Spermien das Areal des Zervixschleims und bleiben beweglich (positives Testergebnis). Pathologisch ist der Test wenn der Zerixschleim nicht penetriert wird oder die Spermien im Schleim unbeweglich werden.

Spermienpenetrationstest (SPA):

Der Spermienpenetrationstest untersucht die Fähigkeit von humanen Spermien für die Penetration einer Hamstereizelle. Der Test hat keine Bedeutung in der klinischen Praxis.

Diagnostik bei der Partnerin:

Die Basisuntersuchung erfasst Anomalien des Menstruationszyklus und der Ovulation, ggf. mit Bestimmung von LH, FSH und Progesteron. Weiterhin wird die Durchgängigkeit der Tuben mit Hilfe der Hysterosalpingographie oder mit Laparoskopie und Chromopertubation überprüft. Die Interaktion zwischen Spermien und Zervixschleim kann mit Hilfe des Postkoitaltests und Kurzrock-Miller Test untersucht werden (s.o.).







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Literatur Infertilität

Derouet 1999 DEROUET, H.:
Abklärung und Therapie bei unerfülltem Kinderwunsch.
In: Urologe A
38 (1999), S. 380–387

Hendry u.a. 2001 HENDRY, W. ; MEULEMAN, E. ; POMEROL, J. ; PRYOR, B.:
Infertility: Urological Aspects.
In: Eur Urol
40/6 (2001)





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