Dr. med. Dirk Manski

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Nephrolithiasis (Nierensteine) (3/3): Therapie


Therapie der Nephrolithiasis (Nierensteine)

Therapieoptionen bei Urolithiasis in Abhängigkeit der Steingröße und Lokalisation, modifiziert nach EAU-Leitlinien.
(*) Ein geringerer Erfolg für die Steinfreiheit nach ESWL ist bei kleinem Durchmesser (<5 mm) der Kelchhälse, langen Kelchhälsen (>20 mm) und einem geringen Winkel zwischen Harnleiter und den unteren Kelchgruppen zu verzeichnen; alternative Techniken sollten bevorzugt werden.
Steingröße und Lokalisation Erste Wahl Alternative Therapien
Distaler Harnleiterstein <5 mm Konservativ URS oder ESWL
Distaler Harnleiterstein 5–10 mm URS oder ESWL Konservativ
Distaler Harnleiterstein >10 mm 1. URS
2. ESWL
Lap. Ureterotomie
Proximaler Harnleiterstein <5 mm Konservativ URS oder ESWL
Proximaler Harnleiterstein 5–10 mm 1. ESWL
2. URS
Konservativ
Proximaler Harnleiterstein >10 mm URS oder ESWL 1. PNL (antegrade URS)
2. lap. Ureterotomie
Nierenkelchstein <10 mm ESWL (*) 1. flexible URS
2. PNL
3. konservativ (Therapie bei Progress)
Nierenbeckenstein, mittlerer oder oberer Nierenkelchstein <20 mm ESWL (*) 2. PNL
2. flexible URS
Nierenbeckenstein, mittlerer oder oberer Nierenkelchstein >20 mm PNL 1. ESWL (+ DJ)
2. Nephrolithotomie
Unterer Nierenkelchstein <10 mm ESWL (*) 1. flexible URS
2. PNL
3. konservativ (Therapie bei Progress)
Unterer Nierenkelchstein 10–20 mm PNL 2. flexible URS
2. ESWL (*)
Infizierte Harnstauungsniere DJ oder PCN
Steinstraße nach ESWL ohne Beschwerden Konservativ 1. ESWL
2. URS
Steinstraße nach ESWL mit Beschwerden URS, PCN oder ESWL DJ
Steinstraße nach ESWL mit Fieber PCN DJ

Akute Koliken

1–2 g Metamizol als Kurzinfusion gegen Schmerzen. Tageshöchstdosis von Metamizol 6 g (70 mg/kgKG) [siehe Kapitel Medikamente/Metamizol]. Als Alternative zu Metamizol können andere NSAR (z.B. Diclofenac) gegeben werden. Bei nicht suffizienter Analgesie werden Opiate verabreicht (z. B. Piritramid 5–10 mg langsam i. v.). Medikamentös unstillbare Koliken sind eine Indikation zur Harnleiterschienung.

Konservative Therapie der Urolithiasis (Nierensteine und Harnleitersteine)

Konservative Therapie des Harnleitersteins:

Harnleitersteine <5 mm haben eine 50 % Chance des spontanen Abgangs. Bei Harnleitersteinen >6 mm beträgt die Chance eines spontanen Abgangs um 5 %. Je distaler der Stein, desto eher ist ein spontaner Abgang wahrscheinlich. Fast alle spontan abgehenden Steine passieren innerhalb von 6 Wochen nach Beginn der Symptomatik. Kontraindikationen für die konservative Therapie des Harnleitersteins sind die infizierte Harnstauungsniere, die Fornixruptur, therapierefraktäre Koliken, persistierender Harnstau und eine niedrige Wahrscheinlichkeit der spontanen Passage.

Therapieprinzipien:

Bei der konservativen Therapie des Harnleitersteins ist die Aufklärung des Patienten über die Möglichkeit wiederkehrender Koliken und die Verordnung einer Bedarfsmedikation elementar.

Konservative Therapie des Nierensteins:

Spontan abgangsfähige Steine unter 5 mm müssen nicht therapiert werden. Behandlungsbedürftige Kelchsteine können bei Patientenwunsch mit jährlichen Kontrollen auch beobachtet werden, erst bei deutlicher Größenprogredienz oder Symptomatik ist eine invasive Therapie notwendig. Dies gilt nicht für Piloten, Fernfahrer oder vergleichbare Berufsgruppen. Die klinische Bedeutung von kleinen Reststeinen nach ESWL ist umstritten, sie werden häufig konservativ behandelt. Wichtig ist die Beachtung der Komorbidität bei der Therapieentscheidung.

Beseitigung von Harnstau

Notfallindikationen:

Infizierte Harnstauungsniere, medikamentös nicht beeinflussbare Schmerzen, Fornixruptur mit Urinom oder V. a. Urosepsis.

Technik:

retrograde Einlage eines MJ- oder DJ-Katheters oder perkutane Nephrostomie.

Extrakorporale Stosswellenlithotripsie (ESWL) von Nierensteinen und Harnleitersteinen

Indikationen zur ESWL:

Die ESWL ist geeignet zur Therapie von Nierenkelchsteine und Nierenbeckensteine von 0,5–2 cm Durchmesser, für Steine in den beiden oberen Ureterdritteln, eventuell auch distaler Ureter. Ob asymptomatische Kelchkonkremente unter 5 mm mit der ESWL behandelt werden sollten, wird kontrovers beurteilt. Einerseits werden 50 % dieser Konkremente in den Harnleiter eintreten und potentiell Interventionen und Komplikationen auslösen, andererseits ist ein großer Anteil davon spontan abgangsfähig.

Technische Durchführung der ESWL:

siehe Kapitel Operationstechniken/ESWL.

Ergebnisse der ESWL:

Gemittelt für alle Steinlokalisationen sind nach 3 Monaten ungefähr 73% der Patienten steinfrei. Ein wichtiger Faktor für den Behandlungserfolg ist neben der Desintegration die Abgangsfähigkeit der Desintegrate. Eine begleitende Therapie mit einem Alpha-Blocker lindert die Beschwerden durch die Desintegratabgänge und verbessert die Steinfreiheitsrate.

Kelchkonkremente:

Steinfreiheit ist bei unteren Kelchsteinen in bis zu 40–78 % erreichbar. Bei oberen Kelchsteinen ist ein etwas höherer Erfolg von 64–85 % zu verzeichnen. Der Erfolg für die Steinclearance aus den unteren Kelchgruppen hängt sowohl vom Durchmesser und der Länge der Kelchhälse als auch dem Winkel zwischen Harnleiter und den unteren Kelchgruppen ab.

Nierenbecken- und Harnleitersteine:

Steinfreiheit in bis zu 90 % erreichbar.

Prädiktoren für eine erfolgreiche ESWL:

Steine in den oberen und mittleren Kelchgruppen, Steine mit unregelmäßiger Oberfläche und heterogener Binnenstruktur, Struwitsteine.

Prädiktoren für fehlende Steinfreiheit nach ESWL:

Untere Kelchsteine, Kelchsteine mit engem und langem Kelchhals, Brushitsteine, Steine mit glatter Oberfläche und homogener Binnenstruktur, Steindichte über 970 HU, große Stein-Haut-Distanz (skin-to-stone distance) >10 cm. Zystinsteine sind für eine Therapie mit der ESWL ungeeignet.

Ureterorenoskopie (URS)

Indikationen zur URS:

mittlere und distale Uretersteine. Mit zunehmender technischer Verbesserung der flexiblen Instrumente und der intraluminalen Harnsteindesintegration sind auch proximale Harnleitersteine und Nierenkelchsteine bis zu 15 mm Größe mit der Ureterorenoskopie behandelbar [siehe Tab.Therapie der Urolithiasis in Abhängigkeit von Größe und Lokalisation].

Technische Durchführung der URS:

siehe Kapitel Operationstechniken/Ureterorenoskopie (URS). Kleine Harnleitersteine werden mit einer Dormia-Schlinge oder einem Zängchen extrahiert. Größere Steine können desintegriert werden, dazu stehen mechanische Lithotriptoren oder Lasergeräte zur Verfügung. Hohe Harnleitersteine können auch mit Hilfe der URS in das Nierenbecken geschoben und mit der ESWL desintegriert werden.

Ergebnisse der URS:

90 % der unteren und 60 % der oberen Harnleitersteine können durch die URS in einer Sitzung entfernt werden. Mit neueren Methoden (flexible URS mit Holmium-Laser) werden auch für obere Harnleitersteine Steinfreiheitsraten von über 90 % publiziert.

Perkutane Nephrolithotomie

Die perkutane Nephrolithotomie wird variabel abgekürzt: PCNL oder PNL. Synonym: perkutane Nephrolitholapaxie.

Indikationen zur perkutanen Nephrolithotomie:

Nierenbecken- und Kelchsteine über 2 cm Größe, untere Kelchsteine ab 10 mm Größe und mit der ESWL therapierefraktäre Nierensteine. Mit zunehmender Miniaturisierung konnte die Morbidität der PNL reduziert werden und die Indikation wird zulasten der ESWL ausgeweitet [siehe Tab.Therapie der Urolithiasis in Abhängigkeit von Größe und Lokalisation].

Technische Durchführung der perkutanen Nephrolithotomie:

siehe Kapitel Operationstechniken/Perkutane Nephrolithotomie.

Ergebnisse der perkutanen Nephrolithotomie:

hohe Steinfreiheit, bis zu 90 %.

Offene Steinoperationen

Bei endoskopisch therapierefraktären Harnsteinen und damit Ausnahmen vorbehalten. Vor Steinsanierung ist die Überprüfung der Nierenfunktion obligat.

Nephrolithotomie bei Nierensteinen:

bei kompletten Ausgusssteinen, wenn ein einzeitiges Vorgehen gewünscht wird (z. B. Kinder). Bei Harnleiterabgangsenge kann die Korrektur und Steinsanierung in einer Sitzung angestrebt werden, ebenso bei Kelchhalsstenosen oder Kelchdivertikeln.

Ureterotomie bei Harnleitersteinen:

nur bei sehr großen Harnleitersteinen sinnvoll (laparoskopisch möglich).

Nephrektomie:

bei funktionsloser Niere.

Allgemeine Harnsteinmetaphylaxe

Bei unauffälliger Basisdiagnostik und ohne das Vorliegen von Risikofaktoren für Rezidivnephrolithiasis werden folgende vorbeugende Maßnahmen bei Nierensteinen empfohlen (Siener u. Hesse, 2006):

Flüssigkeitszufuhr:

Steigerung der Trinkmenge bis zu einer Diurese von >2,0 l. Gleichmäßige Verteilung der Trinkmenge über den Tag, d. h. Trinken auch in der Nacht. Geeignet sind harnneutrale Getränke wie Mineralwasser (kalzium- und hydrogenkarbonatarm), Leitungswasser, Früchte- und Kräutertee und Fruchtsäfte (z. B. Apfel, Traube). Ungeeignete Getränke sind zuckerhaltige Limonaden, zuviel Kaffee oder schwarzer Tee und alkoholhaltige Getränke.

Ernährung:

Reduzierung der tierischen Eiweißmenge in der Nahrung. Erhöhung des Anteils von Obst, Getreideprodukten und Gemüse. Verzicht auf oxalsäurehaltige Gemüse wie Spinat, Mangold oder Rhabarber. Keine Reduktion der Kalzium-Zufuhr, Ziel ist die Aufnahme von 1000 mg Kalzium/Tag. Verzicht auf Alkohol.

Körpergewicht:

die Adipositas und damit verbundene Ernährungsmuster sind ein Risikofaktor für rezidivierende Nephrolithiasis. Ziel ist eine sanfte, langfristig angelegte Reduktion des Körpergewichtes mit o.g. Umstellung der Ernährung, Erhöhung der Trinkmenge und die Kombination der Maßnahmen mit körperlicher Bewegung. Fasten und einseitige Diäten sind kontraindiziert.

Pharmakologische Harnsteinmetaphylaxe

Die Basis einer erfolgreichen pharmakologischen Harnsteinmetaphylaxe ist neben der genauen metabolischen Diagnostik die Compliance des Patienten, dies sollte sich auch in der konsequenten Umsetzung der o.g. Basismaßnahmen wiederspiegeln.

Bei 25 % der Steinpatienten werden häufige Rezidive auftreten. Tab. 3.1 informiert über die Risikogruppen, welche von einer pharmakologischen Harnsteinmetaphylaxe profitieren.

Kalziumoxalatsteine:

Mittel der Wahl zur Prophylaxe der Kalziumoxalatsteine sind Alkalizitrate oder Natriumbikarbonat. Beide Substanzen senken die Zitratrückresorption im proximalem Tubulus und verbessern somit die inhibitorischen Eigenschaften des Urins. Bei folgenden metabolischen Konstellationen existieren medikamentöse Empfehlungen vom Arbeitskreis Harnsteine der Akademie der Deutschen Urologen (Straub u.a., 2005):

Kalziumausscheidung 5–8 mmol/d:

Alkalizitrate 9–12 g/d, alternativ Natriumbikarbonat 1,5 g 1–1–1 p.o.

Kalziumausscheidung über 8 mmol/d:

Alkalizitrate 9–12 g/d, alternativ Natriumbikarbonat 1,5 g 1–1–1 p.o. Zusätzliche Gabe von kalziumsparenden Diuretika wie Hydrochlorothiazid 25 mg/d, ggf. Steigerung auf 50 mg/d.

Zitratausscheidung unter 2,5 mmol/d:

Alkalizitrate 9–12 g/d.

Oxalatausscheidung 0,5–1 mmol/d:

oxalatarme Ernährung, Kalziumeinfuhr verteilt zu den Mahlzeiten von etwa 1000 mg/d, Magnesiumeinfuhr verteilt zu den Mahlzeiten von 200–400 mg/d (nicht bei Niereninsuffizienz).

Oxalatausscheidung über 1 mmol/d:

eine primäre Hyperoxalurie ist wahrscheinlich, die Behandlung sollte in einem spezialisiertem Zentrum erfolgen. Angewendet werden eine hohe Harnverdünnung, Pyridoxin-Gaben, Alkalizitrate und Magnesium. Trotz aller medikamentösen Bemühungen droht die terminale Niereninsuffizienz. Kausal kann die Erkrankung nur mit einer kombinierten Leber-Nieren-Transplantation therapiert werden.

Harnsäureausscheidung über 4 mmol/d:

Purinarme Ernährung, Alkalizitrate 9–12 g/d, Allopurinol 100 mg/d. Erhöhung der Allopurinoldosierung auf 300 mg/d ab einer Serumkonzentration der Harnsäure über 380 μmol/l in Abhängigkeit der Nierenfunktion.

Magnesiumausscheidung unter 3 mmol/d:

Magnesium verteilt zu den Mahlzeiten von 200–400 mg/d (nicht bei Niereninsuffizienz).

Kalziumphosphatsteine:

Ursachen für Kalziumphosphatsteine sind u.a. der Hyperparathyreoidismus, die renale tubuläre Azidose und Harnwegsinfektionen. Therapie der Wahl für den Hyperparathyreoidismus ist die chirurgische Nebenschilddrüsenentfernung mit autologer Transplantation in die Armmuskulatur. Bei der renalen tubulären Azidose steht die Gabe von Alkalizitraten oder Natriumbikarbonat im Vordergrund. Alkalizitrate 9–12 g/d, alternativ Natriumbikarbonat 1,5 g 1–1–1 p.o. Zusätzliche Gabe von kalziumsparenden Diuretika wie Hydrochlorothiazid 25 mg/d bei einer Kalziumausscheidung von über 8 mmol/24 h Urin, ggf. Steigerung auf 50 mg/d.
Zur Therapie der Infektsteine siehe nächster Abschnitt.
Falls sowohl ein Hyperparathyreoidismus, ein Infektstein als auch eine renale tubuläre Azidose ausgeschlossen wurden, so wird eine Harnansäuerung mit L-Methionin 200–500 mg 1–1–1 (Ziel-pH 5,8–6,2) empfohlen. Liegt die Kalziumausscheidung über 8 mmol/24 h Urin wird zusätzlich Hydrochlorothiazid 25 mg (ggf. Steigerung auf 50 mg/d) zur Senkung der Kalziumausscheidung gegeben.

Infektsteine:

wegweisend ist der anhaltend basische Urin (pH >7) im Urin-pH Tagesprofil. Entscheidend für die erfolgreiche Therapie sind die komplette Steinentfernung, geeignete längerfristige Antibiotikatherapie, Harndilution und die Ansäuerung des Harns mit L-Methionin 200–500 mg 1–1–1 (Ziel pH des Urins 5,8–6,2).

Harnsäuresteine:

Hauptursachen für die Harnsteinentstehung sind die Hyperurikosurie und die Säurestarre des Urin-pH (pH-Werte unter 6). Als Prophylaxe steht an erster Stelle die purinarme Ernährung, die Harndilution und die Alkalisierung des Urins durch Alkalizitrate oder Natriumbikarbonat, Ziel Urin-pH 6,2–6,8. Für die Chemolyse von Harnsäuresteinen sollte ein Urin-pH von 7,0–7,2 angestrebt werden. Allopurinol 100 mg/d zur Verminderung der Hyperurikosurie, Erhöhung der Allopurinoldosierung auf 300 mg/d ab einer Serumkonzentration der Harnsäure über 380 μmol/l in Abhängigkeit der Nierenfunktion.

Zystinsteine:

Diurese >3,5 l bei Erwachsenen, Alkalisierung des Harns mit Alkalizitraten (Ziel-pH über 7,5), Reduktion des tierischen Eiweiß, Ascorbinsäure bis zu 5 g täglich. Bei einer Zystinsekretion über 3 mmol/Tag unter o.g. Maßnahmen ist eine orale Therapie mit Tiopronin indiziert. Dosierung initial 250 mg 1–0–1, Steigerung bis 2 g/Tag möglich.

Xanthin- oder 2,8 Dihydroxyadenin-Steine:

Harnverdünnung und purinarme Kost. Ggf. Allopurinol bei 2,8 Dihydroxyadenin-Steinen.







 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z


Literatur Nephrolithiasis (Nierensteine)

Coe u.a. 2005 COE, F. L. ; EVAN, A. ; WORCESTER, E.:
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Kallidonis, P.; Liourdi, D. & Liatsikos, E.
Medical treatment for renal colic and stone expulsion
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Moe 2006 MOE, O. W.:
Kidney stones: pathophysiology and medical management.
In: Lancet
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R. Siener und A. Hesse.
[modern general metaphylaxis of stone disease. new risks, new evidence, new recommendations].
Urologe A, 45 (11): 1392, 1394–1392, 1398, Nov 2006.

M. Straub, W. L. Strohmaier, W. Berg, B. Beck, B. Hoppe, N. Laube, S. Lahme, M. Schmidt, A. Hesse, und K. U. Koehrmann.
Diagnosis and metaphylaxis of stone disease. consensus concept of the national working committee on stone disease for the upcoming german urolithiasis guideline.
World J Urol, 23 (5): 309–323, Nov 2005.

Tiselius u.a. 2001 TISELIUS, H. G. ; ACKERMANN, D. ; ALKEN, P. ; BUCK, C. ; CONORT, P. ; GALLUCCI, M.:
Guidelines on urolithiasis.
In: Eur Urol
40 (2001), Nr. 4, S. 362–71





Sonographiebild eines Nierensteins