Dr. med. Dirk Manski

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Prostatakarzinom (5/10): Therapie


Zusammenfassende Literatur und Leitlinien: EAU Guidelines, Mottet et al, 2017, S3-Leitlinie Prostatakarzinom der DGU, Campbell-Walsh Urology (2015).

Übersicht der Therapieoptionen des Prostatakarzinoms

Organbegrenztes Prostatakarzinom:

Niedriges klinisches Risiko:

Die Prostatakarzinom-spezifische Mortalität ist innerhalb von 20 Jahren gering. In randomisierten Studien zeigten sich zwischen Observation und radikaler Prostatektomie nach 10 Jahren keine signifikanten Unterschiede (Wilt u.a., 2012). Nach 20 Jahren zeigten sich in der PIVOT-Studie %% Überlebensvorteil für Patienten nach radikaler Prostatektomie vs. Observation, das Risiko der Hormontherapie (22% vs. 44%) wurde durch die Operation jedoch deutlich reduziert ({Wilt u.a., 2017).

Lebenserwartung über 15 Jahre:

Die aktive Überwachung ist eine gute Therapieoption, alternativ oder bei Progress in ein höheres Risiko ist die radikale Prostatektomie Mittel der Wahl. Weitere Alternativen sind kurative Bestrahlungstechniken.

Lebenserwartung unter 15 Jahre:

Die aktive Überwachung ist die Therapie der Wahl, bei Progress der Erkrankung entweder kurative Bestrahlung oder operative Therapie. Alternativ Verzicht auf eine kurative Therapie und Beginn einer Hormontherapie im metastasierten Stadium.

Mittleres und hohes klinisches Risiko:

Es besteht ein relevantes Risiko innerhalb von 10 Jahren einen Progress (Metastasen) zu erleiden oder innerhalb von 15 Jahren durch das Prostatakarzinom zu sterben. Eine kurative Therapie ist ab einer Lebenserwartung von 5–10 Jahren notwendig (in Abhängigkeit der Nebenerkrankungen).

Lebenserwartung über 10 Jahre:

Mittel der Wahl ist die radikale Prostatektomie, bei R1-Resektion ggf. adjuvante Strahlentherapie, bei N1 ggf. adjuvante Hormontherapie. Alternativ kurative Strahlentherapie mit adjuvanter Hormontherapie. Bei schlecht differenzierten Tumoren hat die radikale Prostatektomie in retrospektiv vergleichenden Serien bessere Ergebnisse als die Strahlentherapie.

Lebenserwartung unter 10 Jahre:

Die kurative Strahlentherapie mit adjuvanter Hormontherapie ist Mittel der Wahl, bei subvesikaler Obstruktion sollte die radikale Prostatektomie vorgezogen werden.

Lebenserwartung unter 5 Jahre:

Bei subvesikaler Obstruktion TURP. Eine kurative Therapie ist nicht sinnvoll, eine antiandrogene Therapie ist ohne den Nachweis von Metastasen nicht indiziert.

Metastasiertes Prostatakarzinom:

Mittel der Wahl ist die antiandrogene Therapie, bei weiteren Progress sind zahlreiche Therapieoptionen vorhanden [Abb. Hormontherapie]. Ansonsten steht die Palliation von Beschwerden im Vordergrund der Bemühungen (Schmerztherapie, Biphosphonate, Bestrahlung, Bluttransfusionen...). Bei oligometastasierten Patienten mit hoher Lebenserwartung kann die radikale Prostatektomie mit ausführlicher Lymphadenektomie und Bestrahlung der Metastasen zusätzlich zur Hormontherapie erwogen werden (Leyh u.a., 2017). Bei primär metastasierten Prostatakarzinom mit hoher Tumorlast kann nach Beginn der Hormontherapie zusätzlich sechs Zyklen Docetaxel verabreicht werden um die Prognose deutlich zu bessern (Gillessen u.a., 2015).

Therapie des lokal begrenzten Prostatakarzinoms

Aktive Überwachung (active surveillance) beim Prostatakarzinom

Zusammenfassende Literatur: (Dall'Era et al., 2008).

Indikation zur aktiven Überwachung:

Eine aktive Überwachung kommt in Frage, wenn ein kleiner, gut differenzierter Tumor vorliegt und der Patient einen Aufschub einer nebenwirkungsreichen kurativen Therapie wünscht. Bei Fortschreiten der Erkrankung wird eine lokale Therapie wie die Prostatektomie oder die Strahlentherapie eingeleitet. Für einen klinisch signifikanten und therapiepflichtigen Tumor wurden mehrere Risikostratifizierungen und Überwachungsprotokolle publiziert. Die klinischen Kontrollen beinhalten je nach Protokoll und Alter des Patienten die rektale Tastuntersuchung, PSA-Bestimmungen und Prostatastanzbiopsien. Die folgende Empfehlung wird in der S3-Leitlinie empfohlen:

Einschlusskriterien für eine aktive Überwachung:

Eine qualitativ gute Stanzbiopsie ist Voraussetzung für die Beurteilung des Tumorstadiums. Es sollten mindestens 8 Stanzzylinder vorliegen, bei einem Prostatavolumen über 40 ml 10 bis 12 Stanzzylinder. Folgende Kriterien sollten erfüllt sein:

In der PREFERE-Studie werden auch Patienten mit Gleason 7a (3+4) für die aktive Überwachtung akzeptiert, wenn der Karzinonanteil unter 33% im Stanzzylinder beträgt und längste Tumorlänge unter 5 mm misst.

Folgeuntersuchungen:

Zunächst vierteljährliche, nach zwei Jahren dann halbjährliche Kontrollen mit PSA-Bestimmung. Halbjährliche Tastuntersuchung der Prostata. Eine Re-Biopsie wird nach 6 Monaten empfohlen, weitere Stanzbiopsien dann bei stabilem Verlauf alle 12–18 Monate. Nach drei Jahren stabiler Verlauf genügen erneute Biopsien alle drei Jahre.

Abbruchkriterien:

Wenn die Einschlusskriterien (s.o.) nicht mehr vorliegen oder die PSA-Verdoppelungszeit unter 3 Jahre liegt, soll zu einer aktiven Therapie geraten werden.

Ergebnisse der aktiven Überwachung:

In einer Serie von knapp 1000 Patienten erfüllten nach 5, 10 und 15 Jahren Nachbeobachtung 76%, 64% und 55% der Patienten die Kriterien der aktiven Überwachung und wurden nicht therapiert. 1,5% der Patienten starben am Prostatakarzinom und 2,8% entwickelten Knochenmetastasen (Klotz u.a., 2015). Diese Ergebnisse sind vergleichbar mit den Daten nach primärer Therapie bei Niedrigrisikopatienten. In der randomisierten Protect-Studie (aktive Überwachung vs. sofortige kurative Therapie) zeigten sich nach 10 Jahren geringe Unterschiede (6% vs. 2%) bei der insgesamt geringen Metastasierungsrate. 55% der Pat. mit aktiver Überwachung erlitten einen Krankheitsprogress und wurden verzögert kurativ therapiert (Hamdy u.a., 2016). Die adjuvante Therapie mit dem 5α-Reduktaseinhibitor Dutasterid könnte die Ergebnisse weiter verbessern. In einer Serie mit 302 Männern erlitten 38% (mit Dutasterid) und 48% (mit Placebo) innerhalb von drei Jahren einen Progress (Fleshner u.a., 2012).

Ergebnisse der konservativen Therapie (watchful waiting):

Die aktive Überwachung wurde ausgehend von den (teilweise) guten Ergebnissen der konservativen Therapie entwickelt. Im Gegensatz zur aktiven Überwachung verzichtet die konservative Therapie bei Progress der Tumorerkrankung auf eine kurative lokale Therapie. Bei signifikanten PSA-Progress oder bei Beschwerden durch das Prostatakarzinom wird eine Hormontherapie begonnen. Die Indikationen zum Beginn der Hormontherapie sind ein PSA-Wert von über 50 ng/ml und/oder eine PSA-Verdopplungszeit von unter zwölf Monaten. Patienten mit einem PSA-Wert unter 50 ng/ml und einer PSA-Verdopplungszeit über zwölf Monate haben ein signifikant geringeres Risiko am Prostatakarzinom zu versterben, so dass die hormonablative Therapie verzögert bei Beschwerden eingeleitet werden kann (Studer u.a., 2008).

Die konservative Therapie führt nach 10--15 Jahren zu einer relevanten Mortalität durch das Prostatakarzinom, insbesondere bei schlecht differenzierten Tumoren. Auf der anderen Seite versterben weniger als 27% der Patienten mit gut differenzierten Tumoren am Prostatakarzinom. Zu retrospektiven Ergebnissen der konservativen Therapie siehe Tab. Ergebnisse der konservativen Therapie des Prostatakarzinoms.

Konservative Therapie des Prostatakarzinoms (watchful waiting): Überleben von Patienten mit Prostatakarzinom, Alter der Patienten bei Diagnosestellung 55–69 Jahre, Nachbeobachtung 15 Jahre, retrospektiv, n=767: bei Gleasonwerten 2 bis 4, 5, 6, 7, und 8 bis 10 besteht das Risiko von 4 % bis 6 %, 6 % bis 10 %, 18 % bis 27 %, 70 % bis 53 %, 87 % bis 72 % am Prostatakarzinom innerhalb von 15 Jahren mit konservativer Therapie zu sterben. Die Zahlenbereiche geben die altersabhängige Variabilität an, die erste Zahl gilt für die Patientengruppe 55–59 Jahre (Alter bei Diagnosestellung), die zweite Zahl für die Patientengruppe 65–69 Jahre (Alter bei Diagnosestellung), die Patientengruppe 60–64 Jahre liegt dazwischen (Albertsen u.a., 1998).
Gleason- Summe Überleben (%) Mortalität,
Andere Ursachen (%)
Mortalität,
durch PCA (%)
2–4 69–38 27–56 4–6
5 67–36 27–55 6–10
6 57–25 25–48 18–27
7 15–11 15–36 70–53
8–10 3 10–25 87–72






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Literatur

Albertsen u.a. 1998 ALBERTSEN, P. C. ; HANLEY, J. A. ; GLEASON, D. F. ; BARRY, M. J.:
Competing risk analysis of men aged 55 to 74 years at diagnosis managed conservatively for clinically localized prostate cancer.
In: Jama
280 (1998), Nr. 11, S. 975–80

M. A. Dall'Era, M. R. Cooperberg, J. M. Chan, B. J. Davies, P. C. Albertsen, L. H. Klotz, C. A. Warlick, L. Holmberg, D. E. Bailey, M. E. Wallace, P. W. Kantoff, and P. R. Carroll.
Active surveillance for early-stage prostate cancer: review of the current literature.
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