Dr. med. Dirk Manski

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Prostatakarzinom (6/10): radikale Prostatektomie


Zusammenfassende Literatur und Leitlinien: EAU Guidelines, Mottet et al, 2017, S3-Leitlinie Prostatakarzinom der DGU, Campbell-Walsh Urology (2015).

Radikale Prostatektomie

Indikationen zur radikalen Prostatektomie:

Die radikale Prostatektomie ist bei Patienten mit lokalisiertem Prostatakarzinom und einer Lebenserwartung von mindestens 10 Jahren der Goldstandard der kurativen Therapie. Die radikale Prostatektomie ist das einzige kurative Verfahren, welches in einer randomisierten Studie (im Vergleich zur konservativen Therapie) einen Überlebensvorteil nachweisen konnte (Bill-Axelson u.a., 2005, 2008 und 2011). In retrospektiven Vergleichen großer Kollektive zeigt die radikale Prostatektomie insbesondere bei mittlerem und hohem klinischem Risiko nach D'Amico onkologische Vorteile gegenüber der Strahlentherapie (Boorjian u.a., 2012).

Mögliche Operationstechniken:

Die radikale Prostatektomie kann mit verschiedene Operationstechniken durchgeführt werden, welche sich vor allem durch den Zugangsweg unterscheiden. Die Dissektionsgrenzen sind bei allen Techniken gleich. Vergleichende Studien zwischen den unterschiedlichen Operationstechniken sind zwar vorhanden, sind aber häufig in ihrer Aussagekraft durch die Studienqualität limitiert (siehe unten). Das Tumorstadium, das Alter und der Gesundheitszustand des Patienten, die Begabung und Erfahrung des Operateurs sind wahrscheinlich wichtigere Faktoren für ein gutes postoperatives Ergebnis als der chirurgische Zugang.

Stellenwert der Lymphadenektomie:

Bei Patienten mit niedrigen Risiko (PSA <10 ng/ml und Gleason <7) kann auf eine Lymphadenektomie verzichtet werden, ansonsten gilt die Staging-Lymphadenektomie im Rahmen der Prostatektomie als Standard. Dissektionsgrenzen sind lateral die A. iliaca externa, kaudal der Ramus superior des Os pubis, medial das Lig. umbilicale und die Harnblase, in der Tiefe der N. obturatorius und die Beckenwand, kranial der Ureter und die Gabelung der A. iliaca communis. Bei der ausgedehnten Lymphadenektomie wird die Dissektion bis zur Aorta, im Bereich der A. iliaca interna und präsakral ausgedehnt. Es ist bisher nicht nachgewiesen, dass eine ausgedehnte Lymphadenektomie einen Überlebensvorteil bewirkt.

Nervenerhaltende radikale Prostatektomie:

Bei der nerverhaltenden Prostatektomie kann durch die intraoperative Schonung der Nervi cavernosi die erektile Funktion erhalten werden. Trotz sorgfältiger Nervenschonung erleiden die Patienten durch die Operation zunächst eine dramatische Verschlechterung der erektilen Funktion durch eine Mikrotraumatisierung der Nn. cavernosi. Die Heilung der Nervenfasern führt zu einer langsamen Erholung, eine Verbesserung der erektilen Funktion kann bis zu zwei Jahre nach radikaler Prostatektomie erwartet werden. Die Potenzraten liegen bei Patienten, welche vor der Operation potent waren, nach nervenschonender Prostatektomie zwischen 30–60 %.

Problematisch ist aus onkologischer Sicht der fehlende Sicherheitsabstand, da der N. cavernosus durch die Faszienumhüllung der Prostata zum Penis zieht. Wichtig ist die Selektion von Patienten mit einem geringen Risiko für einen T3-Tumor auf der Seite der Nervenschonung. Folgende präoperative Risikofaktoren minimieren das Risiko einer R1-Resektion bei der Nervenschonung: PSA unter 10 ng/ml, kein tastbarer Tumor auf der zu schonenden Seite, maximal eine Stanze mit Gleason 4–Pattern auf der zu schonenden Seite.

Onkologische Ergebnisse der radikalen Prostatektomie:

Die Wahrscheinlichkeit der Rezidivfreiheit nach radikaler Prostatektomie liegt in großen Serien zwischen 83–29% (Nachbeobachtung 10 Jahre), je nach klinischem Risiko. Die karzinomspezifische 10-Jahres-Überlebenswahrscheinlichkeit liegt zwischen 99–89%, siehe Tab. Risikostratifikation des PCA nach d’Amico.

Pathologische Prognosefaktoren: voneinander unabhängige Prognosefaktoren am pathologischen Präparat sind die Gleason-Graduierung, Befall der Schnittränder, extraprostatisches Wachstum, die Samenblaseninfiltration, die Perineuralscheideninfiltration und das Vorliegen von Lymphknotenmetastasen.

Adjuvante Therapie nach Prostatektomie

Neoadjuvante Hormontherapie vor Prostatektomie:

Es gibt es mehrere randomisierte Studien, welche die häufige Praxis der neoadjuvanten Hormontherapie vor radikaler Prostatektomie als unwirksam bewerten haben. Die neoadjuvante Therapie führt zwar zu besseren Ergebnissen hinsichtlich der Auswertung am pathologischen Präparat (R1, Tumorvolumen), dies korreliert jedoch nicht mit einer Verbesserung der Rezidivfreiheit.

Neoadjuvante Chemotherapie des fortgeschrittenen Prostatakarzinoms:

Es existiert kein gesichertes Therapiekonzept für die neoadjuvante Chemotherapie bei fortgeschrittenen Tumoren. Die Machbarkeit und eine akzeptable Nebenwirkungsrate wurden in einzelnen Serien demonstriert.

Adjuvante Hormontherapie bei Lymphknotenmetastasen (pN1) nach radikaler Prostatektomie:

Die sofortige Hormontherapie ist Standard beim Vorliegen von Lymphknotenmetastasen. Je höher die Tumorlast (Anzahl positiver Lymphknoten), desto wahrscheinlicher der Profit von der sofortigen Hormontherapie (DGU, 2014). Bei nur einem befallenen Lymphknoten und ausgedehnter Lymphadenektomie bekommen jedoch 39 % der Patienten ohne Hormontherapie keinen Progress. Eine Alternative zur dauerhaften Hormontherapie ist die intermittierende Hormontherapie in Abhängigkeit des PSA-Verlaufs, insbesondere bei niedriger Tumorlast.

Adjuvante Hormontherapie bei pN0:

Nach radikaler Prostatektomie soll bei lokal begrenztem Stadium und PSA unter der Nachweisgrenze keine adjuvante Hormontherapie durchgeführt werden, selbst wenn es relevante Risikofaktoren für ein zukünftiges Rezidiv gibt (z.B. Gleason ≥8 oder pT3b) (DGU, 2014).

Adjuvante Strahlentherapie bei positiven Schnitträndern (R1):

20–60 % der Patienten mit R1-Resektion (mit pN0 M0) erleiden einen PSA-Progress. Bei eindeutigen Risikofaktoren am pathologischen Präparat (T3, breiter positiver Schnittrand) für eine R1-Resektion ist die adjuvante Strahlentherapie zu erwägen. Die Alternative ist die abwartende Haltung und adjuvante Strahlentherapie bei PSA-Progress. Laut aktueller S3-Leitlinie des Prostatakarzinoms (2009) sollte eine adjuvante Radiatio bei pT3 R1 N0 Tumorstadium durchgeführt werden. Bei pT2 R1 N0 kann sofort adjuvant bestrahlt werden, alternativ wird frühzeitig bei PSA-Progress die Radiatio begonnen.

Drei randomisierte Studien zur Bedeutung der sofortigen adjuvanten Strahlentherapie nach RRP wurden gestartet: EORTC trial 22911, SWOG trial 8794 und die deutsche ARO 96-02/AUO AP 09/95 Studie. Die sofortige adjuvante Strahlentherapie ist zwar bezüglich der PSA-Progression effektiver, geht jedoch mit einer etwas höheren Nebenwirkungsrate als die Radiatio bei biochemischem Progress einher. In der SWOG-Studie konnte nach 13 Jahren Nachbeobachtung eine signifikante Verbesserung des metastasenfreien Überlebens um 1,8 Jahre und auch eine Verbesserung des Gesamtüberlebens um 1,9 Jahre nachgewiesen werden (Thompson u.a., 2009). Die Number needed to treat liegt bei 12 für das Verhindern von Metastasen und bei 9 für das Verhindern eines Todesfalles nach 13 Jahren, diese Zahlen müssen gegen die erhöhte Nebenwirkungsrate und mögliche Übertherapie in rund 50% der Fälle abgewogen werden.



Biochemisches Rezidiv nach radikaler Prostatektomie:

Das biochemische Rezidiv nach radikaler Prostatektomie ist definiert durch PSA-Konzentrationen von über 0,2 ng/ml mehr als 3 Monate nach Prostatektomie, welche in zwei Kontrollen steigend sind. Ursächlich kommen dafür ein Lokalrezidiv oder Fernmetastasen in Betracht.

Diagnostik des biochemischen Rezidivs nach radikaler Prostatektomie:

Der steigende PSA-Wert ist sehr sensitiv, weitere diagnostische Verfahren wie Computertomographie, Knochenszintigraphie oder TRUS mit Biopsie können die Ursache des biochemischen Rezidivs bei einem PSA unter 10 ng/ml i.d.R. nicht identifizieren und sind somit nicht indiziert. Vor weiterer Diagnostik bezüglich der Rezidivlokalisation muss mit dem Patienten die Konsequenz der Diagnostik besprochen werden. Lehnt der Pat. eine lokale Rezidivtherapie ab (meist eine Bestrahlung) oder liegt eine ausgeprägte Komorbidität vor, so sind weitere Untersuchungen nicht indiziert. Bei Symptomen, nachgewiesenen Metastasen oder in Anhängigkeit der PSA-Verdoppelungszeit wird eine Hormontherapie begonnen.

Wünscht der Patient eine lokale Rezidivtherapie, so ist das PSMA-PET eine vielversprechende Option zur Diagnostik der Rezidivlokalisation. Weiterhin sprechen folgende klinische Faktoren für ein Lokalrezidiv (und gegen Fernmetastasen): kein Nachweis einer Samenblaseninfiltration oder von Lymphknotenmetastasen, Gleason-Summe unter 8, postoperativer PSA-Nadir unter der Nachweisgrenze, PSA-Progress erst nach über 1 Jahr nach der Operation und eine PSA-Verdoppelungszeit über 10 Monaten. Für eine genaue Analyse der Prognosefaktoren für ein Lokalrezidiv oder systemisches Rezidiv siehe Tab. Prognosefaktoren PSA-Rezidiv nach Prostatektomie.

Wahrscheinlichkeiten der Lokalisation des Rezidivs nach RRP: Unterscheidung zwischen lokalem oder systemischem Rezidiv (Heidenreich et al., 2008).
Risikofaktor Lokalrezidiv (%) Systemisches Rezidiv (%)
Zeitraum bis zum PSA-Rezidiv
unter 1 Jahr 7 93
1–2 Jahre 10 90
über 2 Jahre 61 39
über 3 Jahre 74 26
PSA-Verdoppelungszeit 11,7 Mo 4,3 Mo
Gleason-Summe
5–6 55 45
7 39 61
8–10 11 89
Tumorstadium
max. pT2b 40 60
pT3a, R0 54 46
pT3a, R1 48 52
pT3b 16 84
pN1 7 93
Prognose des PSA-Progresses ohne Therapie:

die Bildung von klinisch sichtbaren Metastasen dauert durchschnittlich 8 Jahre, die Zeit bis zum Tode nach Metastasenbildung beträgt im Durchschnitt 5 Jahre. Je früher der PSA-Progress, die Bildung der ersten Metastasen oder je höher die Geschwindigkeit des PSA-Anstieges, desto schlechter die Prognose. Eine gute Prognose haben Patienten mit einer PSA-Verdopplungszeit nach Prostatektomie von über 10 Monate, Auftreten des PSA-Rezidivs mehr als zwei Jahre nach Prostatektomie, primärer Gleason-Score <8, keine Samenblaseninfiltration und keine Lymphknotenmetastasen (Pound u.a., 1999). Diese Patientengruppe ist (bei entsprechendem Alter) gut für die aktive Überwachung des PSA-Progresses nach Prostatektomie geeignet.

Externe Bestrahlung bei Verdacht auf Lokalrezidiv:

ein Abfall des PSA-Wertes ist in 20–80 % erreichbar, je nach Patientenselektion. Prädiktoren für eine erfolgreiche adjuvante Strahlentherapie sind der konsequente Ausschluss von Patienten mit V. a. Fernmetastasen (siehe unter Diagnostik), Beginn der Strahlentherapie bei einem PSA unter 0,5–1 ng/ml und die Verabreichung einer Strahlendosis von 66–70 Gy. Weiterhin scheint die kurzfristige adjuvante Hormontherapie in Kombination mit der Strahlentherapie von Vorteil zu sein.

Hormontherapie bei PSA-Progress nach Prostatektomie:
Die S3-Leitlinie für das Prostatakarzinom empfielt die Hormontherapie bei einer PSA-Verdopplungszeit <3–6 Monate oder bei symptomatischer lokaler Progression. Beschwerdefreie Patienten mit langsamer PSA-Progression sollten bestrahlt oder beobachtet werden, bis die Kriterien für eine Hormontherapie zutreffen. Die adjuvante Therapie mit Dutasterid ist nebenwirkungsarm und hilft den PSA-Progress zu verlangsamen, der Einfluss dieser Off-Label Therapie auf das Überleben ist jedoch unklar (Schroeder u.a., 2013).





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