Dr. med. Dirk Manski

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Vesikoureteraler Reflux (2/3): Klinik und Diagnose


Zusammenfassende Literatur Vesikoureteraler Reflux: (Dewan, 1999) (Körner und Steffens, 2010), Leitlinie der EAU: (Tekgül u.a., 2017).

Klinik des vesikoureteralen Refluxes

Diagnostik des vesikoureteralen Refluxes

Diagnostik bei neonataler Ektasie des Nierenbeckens:

Nur bei sonographischen Hinweisen auf einen vesikoureteralen Reflux (z.B. Narben) und nach febrilen Harnwegsinfektionen ist ein MCU im ersten Lebensjahr indiziert.

Diagnostik nach Pyelonephritis:

Diagnostikum der ersten Wahl ist die Sonographie der Nieren. Bei unauffälliger Untersuchung kann bei Jungen älter als ein Jahr auf weitere Untersuchungen verzichtet werden. Nach rezidivierender Pyelonephritis, bei sonographischen Auffälligkeiten (s.u.), bei Mädchen und bei Kindern unter 12 Monaten ist ein MCU und/oder eine DMSA-Szintigraphie indiziert. Ob zuerst ein MCU oder eine DMSA-Nierenszintigraphie oder beide Untersuchungen durchgeführt werden, ist umstritten.

Sonographie der Nieren:

Wichtig ist die Erfassung der Parenchymbreite, Parenchymnarben (echogene Areale), Größenbestimmung beider Nieren und die Weite des Nierenbeckens, um die Schwere der Erkrankung einschätzen zu können. Eine Erhöhung des Resistance Index (RI normalerweise <0,7) bei der Doppler-Sonographie zeigt einen Nierenschaden mit Narbenbildung an. Normvarianten der Nieren sind gehäuft vorhanden. Die Vorhersage von VUR ist anhand der Nierenkonfiguration im US nicht möglich.

Sonographie mit Kontrastmittel:

Nach der Instillation eines speziellen lufthaltigen Kontrastmittels in die Harnblase ist der Reflux während oder nach der Miktion darstellbar.

Miktionszysturethrographie (MCU):

Das MCU ist die wichtigste bildgebende Untersuchung bei Verdacht auf vesikoureteralen Reflux [Abb. MCU mit schwerem vesikoureteralen Reflux], bei Miktionsstörungen kann sie auch im Rahmen der Urodynamik durchgeführt werden [Abb. MCU und Urodynamik bei VUR]. Ein MCU sollte nur bei Infektfreiheit (mindestens 10 Tage nach Pyelonephritis) durchgeführt werden, sonst drohen falsch-positive Ergebnisse. Der Schweregrad des VUR wird durch das MCU eingeteilt (s. o.). Das diagnostische Problem der MCU ist das Erfassen von Reflux, welcher ohne Bedeutung für den Patienten ist. Weiterhin werden durch falsch-negative MCU-Untersuchungen Patienten mit bereits bestehenden Nierennarben nicht erfasst.

PIC-Zystogramm:

Die Instillation des Kontrastmittel mit Hilfe eines Zystoskops (PIC, engl. positioning the instillation of contrast) in der Nähe des Ostiums für den Nachweis von vesikoureteralen Reflux. Die PIC-Zystographie ist sensitiver als das konventionelle MCU. Die Indikation für die PIC-Zystographie sind Kinder mit febrilen Harnwegsinfektionen und fehlendem Reflux beim normalen MCU (Rubenstein u.a., 2003). Bei nachweisbarem Reflux kann in gleicher Sitzung die endoskopische Unterspritzung des Ostiums erfolgen.


Abbildung MCU bei vesikoureteralen Reflux Grad 5 VUR Miktionscysturethrogramm
MCU bei VUR: fünftgradiger Reflux links, Harnblase mit kleiner Harnblasenkapazität und multiplen Pseudodivertikeln als Zeichen einer neurogenen Harnblasenstörungen. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. G. Antes, Kempten.

Nierenszintigraphie:

Neben der Einschätzung der Nierenfunktion kann die statische Nierenszintigraphie mit 99mTc-DMSA zuverlässig Narben und die Narbenentstehung im Rahmen von akuten Infektionen diagnostizieren. Bei zusätzlichem Verdacht auf Obstruktion wird eine Funktionsszintigraphie der Nieren mit 99mTc-MAG3 durchgeführt.

Der diagnostische Vorteil der DMSA-Szintigraphie liegt in der zuverlässigen Erfassung von Patienten, welche durch eine Refluxerkrankung gefährdet sind. Manche Autoren empfehlen eine frühe Anwendung der DMSA-Szintigraphie und verzichten auf ein MCU bei unauffälligem Untersuchungsbefund.

Zystoskopie:

Die Form der Ostien kann auf einen VUR hinweisen (Hufeisenform oder Golflochform). Je lateraler das Ostium, desto größer die ureterotrigonale Insuffizienz und desto schlechter die Spontanheilung.


Abbildung Refluxives Ostium in der Zystoskopie
Refluxives Ostium (Golflochform) in der Zystoskopie. Mit freundlicher Genehmigung, Prof. Dr. R. Harzmann, Augsburg.

Urodynamik:

Die Urodynamik ist indiziert bei V.a. hohe Detrusordrücke, Detrusor-Sphinkter-Störungen oder Restharn, bis zu 70 % der Kinder mit primärem Reflux finden sich pathologische Ergebnisse [Abb. MCU und Urodynamik bei drittgradigem Reflux].


Abbildung MCU und Urodynamik bei vesikoureteralen Reflux Grad 3 VUR Miktionscysturethrogramm
Urodynamik und MCU bei einem Mädchen mit VUR: dritt- bis viertgradiger Reflux bds. aufgrund Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination, sichtbar ist die Ballonierung der proximalen Harnröhre während der Miktion. Mit freundlicher Genehmigung, Dr. U. Löffler, Augsburg.

Urogramm:

In der heutigen Zeit ist ein Urogramm zur Diagnostik im Rahmen des VUR selten indiziert. Folgende radiologische Zeichen sind möglich: Dilatierter (distaler) Ureter, Ektasie des Nierenbeckenkelchsystems, Zeichen der abgeheilten Pyelonephritis (verplumpte Kelche, dünner Kortex), doppelter Ureter, ektope Uretermündung. Ein normales Urogramm schließt einen Reflux nicht aus.







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Literatur Vesikoureteraler Reflux

Dewan 1999 DEWAN, P. A.:
Vesicoureteric reflux: the evolution of the understanding of the anatomy and the development of radiology.
In: Eur Urol
36 (1999), Nr. 6, S. 559–64

Körner, I. & Steffens, J.
[Treatment of vesicoureteral reflux in childhood].
Urologe A, 2010, 49, 1248-1253

Olbing u.a. 2003 OLBING, H. ; SMELLIE, J. M. ; JODAL, U. ; LAX, H.:
New renal scars in children with severe VUR: a 10–year study of randomized treatment.
In: Pediatr Nephrol
18 (2003), Nr. 11, S. 1128–31

Rubenstein, J. N.; Maizels, M.; Kim, S. C. & Houston, J. T.
The PIC cystogram: a novel approach to identify "occult" vesicoureteral reflux in children with febrile urinary tract infections.
J Urol, 2003, 169, 2339-2343.


Smellie u.a. 2001 SMELLIE, J. M. ; JODAL, U. ; LAX, H. ; MOBIUS, T. T. ; HIRCHE, H. ; OLBING, H.:
Outcome at 10 years of severe vesicoureteric reflux managed medically: Report of the International Reflux Study in Children.
In: J Pediatr
139 (2001), Nr. 5, S. 656–63

Wingen u.a. 1999 WINGEN, A. M. ; KOSKIMIES, O. ; OLBING, H. ; SEPPANEN, J. ; TAMMINEN-MOBIUS, T.:
Growth and weight gain in children with vesicoureteral reflux receiving medical versus surgical treatment: 10–year results of a prospective, randomized study. International Reflux Study in Children (European Branch).
In: Acta Paediatr
88 (1999), Nr. 1, S. 56–61