Dr. med. Dirk Manski

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Therapie des vesikoureteralen Refluxes (3/3)


Zusammenfassende Literatur Vesikoureteraler Reflux: (Dewan, 1999) (Körner und Steffens, 2010), Leitlinie der EAU: (Tekgül u.a., 2017).


Endoskopische Unterspritzung eines refluxiven Ostiums: das Implantat wird submukös bei 6 Uhr unter das Ostium unterspritzt (STING-Technik), bis das Ostium verschlossen erscheint (0,5–1,5 ml Volumen).
Endoskopische Unterspritzung eines refluxiven Ostiums zur Therapie des vesikoureteralen Refluxes.

Konservative Therapie des vesikoureteralen Refluxes

Das Therapieziel bei der Behandlung des VUR ist der Erhalt und die Sicherung der Nierenfunktion durch die Vermeidung von Pyelonephritiden. 50 % der Patient(innen) mit primärem Reflux können konservativ behandelt werden, da im Rahmen des Wachstums die trigonale Insuffizienz eine deutliche Spontanheilungsrate zeigt und rezidivierende Infektionen ausbleiben. Kinder mit Risikofaktoren (Miktionsstörungen, hochgradiger Reflux, Mädchen) können durch eine niedrigdosierte Langzeitantibiose infektfrei bleiben.

Indikation:

Reflux bis IV. Grades, stabile Nierenfunktion, kontrollierbare Harnwegsinfekte und medialisierte, wenig klaffende Ostien.

Bakteriurien:

Bakteriurien müssen antibiotisch behandelt werden, evtl. niedrigdosierte Langzeitantibiose mit Nitrofurantoin, Trimethoprim oder einem oralen Cephalosporin. Das Ziel ist die Vermeidung von Pyelonephritiden.

Konzept der doppelten Miktion:

Regelmäßige Miktionen nach der Uhr (alle 3 h). Eine weitere Miktion nach wenigen Minuten entleert den refluxierten Urin.

Zirkumzision:
Die Zirkumzision senkt die Rate der Harnwegsinfektionen bei Jungen.
Anticholinergika:

Anticholinergika sind indiziert bei Symptomen oder Nachweis der instabilen Harnblase zur Erhöhung der funktionellen Harnblasenkapazität.

Engmaschige Kontrollen:

Urinkultur monatlich, MCU halbjährlich, Nierenszintigraphie halbjährlich.

Ergebnisse in vergleichenden Studien:

Konservativer Arm der Internationalen Reflux-Studie, randomisiert, n=149, Nachbeobachtung 10 Jahre Langzeitantibiose bei VUR III-V: 52 % haben keinen Reflux mehr, 25 % VUR ohne Dilatation, 23 % haben VUR mit Dilatation. Spontane Heilung des Refluxes v. a. bei VUR <IV. Grades, unilateralem Befall, Kindesalter <5 Jahre (Smellie u.a., 2001).

Operative Therapie des vesikoureteralen Refluxes

Indikation:

die erfolgreiche konservative Therapie des VUR ist inzwischen durch eine große randomisierte Multicenter-Studie abgesichert, die chirurgische Therapie ist nur bei schwerwiegendem Reflux, therapieresistenten Infekten, Ablehnung einer längerfristigen Antibiotikaprophylaxe oder zunehmender Verschlechterung der Nierenfunktion indiziert (Olbing u.a., 2003).

Endoskopische Therapie:

die endoskopische Unterspritzung der refluxiven Ostien mit Extrazellulärmatrix (Deflux) oder Silikon ist die am wenigsten invasive Therapieoption [Abb. endoskopische Therapie des vesikoureteralen Refluxes]. Das Implantat wird in der Submukosa positioniert. Es existieren mehrere Injektionstechniken. Das STING-Verfahren unterspritzt den Ureter bei 6 Uhr am Ostium, bis das Implantat das Ostium verschließt. Bei der HIT-Technik wird an zwei Positionen (12 und 6 Uhr) etwas tiefer im Ureter unterspritzt. Nach der Unterspritzung wird der Erfolg per Miktionszysturethrogramm kontrolliert, ggf. ist eine erneute Unterspritzung im Verlauf notwendig. Die HIT-Technik hat eine höhere Erfolgsrate im Zystogramm, es existieren jedoch keine Langzeitdaten.

Ureterozystoneostomie (UCN):

entweder extravesikale Technik nach Lich-Gregoir, oder transvesikale Technik nach Leadbetter-Politano oder Cohen, siehe Kapitel Ureterozystoneostomie.
Als erhaltenswert gelten Nieren mit relativen Funktionsanteilen über 15–20 % in der Nierenszintigraphie. Die Nierenfunktion bei vorgeschädigten Nieren bleibt nach Harnleiterreimplantation im Langzeitverlauf stabil. Unter 15 % relativer Nierenfunktion ist eine Nephroureterektomie zur Vermeidung von Infektionen zu erwägen.

Extravesikale Technik nach Lich-Gregoir:

extravesikaler Zugang zur Harnleitermündung, Inzision der Harnblasenmuskulatur ohne Eröffnung der Mukosa, der Harnleiter wird in die Muskulaturrinne gelegt und die Muskulatur wieder verschlossen. Kontrovers wird die Bedeutung der nervalen Schädigung der Harnblase und die Inzidenz der Harnblasenentleerungsstörung bei bilateraler Operation eingeschätzt. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Ureterozystoneostomie.

Transvesikale Technik nach Leadbetter-Politano:

transvesikaler Zugang zum Harnleiterostium, zirkuläre Umschneidung des Harnleiterostiums und Mobilisation des Harnleiters. Ggf. extravesikale Präparation. Nach kompletter Mobilisation des Harnleiters wird ein submuköser Tunnel vom alten Ostium nach kranial angelegt. Etwa 3–4 cm weiter kranial wird der Harnleiter durch eine neue Öffnung der Harnblasenwand und durch den Tunnel geführt und so antirefluxiv implantiert. Nach der Präparation mündet der Harnleiter wieder am alten Ostium. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Ureterozystoneostomie.

Transvesikale Technik nach Cohen:

transvesikaler Zugang zum Harnleiterostium, zirkuläre Umschneidung des Harnleiterostiums und Mobilisation des Harnleiters. Submuköse Tunnelung nach distal, der Harnleiter wird in die Harnblase hineingezogen und reimplantiert. Nach beidseitiger Reimplantation liegt das linke Ostium dann rechts und umgekehrt. Technik und Komplikationen siehe Kapitel Ureterozystoneostomie.

Weitere chirurgische Optionen:

je nach Nierenfunktion und begleitenden Fehlbildungen:

Heminephroureterektomie:

bei doppeltem Ureter mit funktionslosem refluxivem Nierenanteil.

Uretero-Ureterostomie:

Anastomose des kaudalen Endes des refluxierenden doppelten Ureters an den kompetenten Ureter mit Resektion der inkompetenten Mündung.

Nephroureterektomie:

bei funktionsloser Niere. Unter 15 % relativer Nierenfunktion ist eine Nephrektomie mit Ureterektomie zur Vermeidung von Infektionen zu erwägen. Die Notwendigkeit der Ureterektomie wird von manchen Autoren angezweifelt.

Endgültige Harnableitung:

bei fehlender Harnblasenfunktion (z. B. Meningomyelozele).

Prognose des vesikoureteralen Refluxes

Die Inzidenz der terminalen Niereninsuffizienz durch VUR konnte in den letzten 30 Jahren durch Diagnostik und Therapie des VUR nicht deutlich gesenkt werden.







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Literatur Vesikoureteraler Reflux

Dewan 1999 DEWAN, P. A.:
Vesicoureteric reflux: the evolution of the understanding of the anatomy and the development of radiology.
In: Eur Urol
36 (1999), Nr. 6, S. 559–64

Körner, I. & Steffens, J.
[Treatment of vesicoureteral reflux in childhood].
Urologe A, 2010, 49, 1248-1253

Olbing u.a. 2003 OLBING, H. ; SMELLIE, J. M. ; JODAL, U. ; LAX, H.:
New renal scars in children with severe VUR: a 10–year study of randomized treatment.
In: Pediatr Nephrol
18 (2003), Nr. 11, S. 1128–31

Smellie u.a. 2001 SMELLIE, J. M. ; JODAL, U. ; LAX, H. ; MOBIUS, T. T. ; HIRCHE, H. ; OLBING, H.:
Outcome at 10 years of severe vesicoureteric reflux managed medically: Report of the International Reflux Study in Children.
In: J Pediatr
139 (2001), Nr. 5, S. 656–63

Wingen u.a. 1999 WINGEN, A. M. ; KOSKIMIES, O. ; OLBING, H. ; SEPPANEN, J. ; TAMMINEN-MOBIUS, T.:
Growth and weight gain in children with vesicoureteral reflux receiving medical versus surgical treatment: 10–year results of a prospective, randomized study. International Reflux Study in Children (European Branch).
In: Acta Paediatr
88 (1999), Nr. 1, S. 56–61