Dr. med. Dirk Manski

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Zystektomie (Teil 3/3): Technik bei der Frau

Technik der Zystektomie bei der Frau

Patientenvorbereitung, Antibiotikaprophylaxe, Lagerung und operativer Zugang siehe Zystektomie Teil 1/3. Zusammenfassende Literatur: (Dhar u.a., 2007, Nagele u.a., 2006)

Pelvine Lymphadenektomie im Rahmen der Zystektomie:

zunächst Durchtrennung beider Ligg. teres uteri , dies ermöglicht den breiten Zugang zur Region der Lymphadenektomie. Bei jungen Frauen sind die Adnexen zu schonen. Die Technik der Lymphadenektomie ist vergleichbar mit der beim Mann [Zystektomie Mann].

Harnleiterpräparation:

die Harnleiter werden nahe der Harnblase abgetrennt und der distale Anteil zur Schnellschnittuntersuchung gesendet. Die Schienung mit einer MJ-Harnleiterschiene erlaubt atraumatische Behandlung der Ureteren im weiteren Verlauf.

Durchtrennung der Harnblasenpfeiler:

der Uterus oder die Harnblase werden mit einer Organfasszange gegriffen und nach kaudal gezogen. Die Peritonealumschlagsfalte zwischen Uterus und Rektum wird am tiefsten Punkt auf der gesamten Breite inzidiert, das Rektum wird in der Mittellinie stumpf von der Vagina abgedrängt. Mit der linken Hand kann nun das Organpaket nach kaudal gezogen werden, dabei spannt sich der Harnblasenpfeiler mit der Gefäßversorgung an. Der Harnblasenpfeiler wird zwischen Zeigefinger und Mittelfinger der linken Hand gefasst. Schrittweise werden der rechte und linke Harnblasenpfeiler zwischen Overholt-Klemmen durchtrennt, bei einer nervenschonenden Zystektomie muss die Dissektionslinie nahe an der Harnblase liegen. Nach Durchtrennung des Lig. cardinale mit der Gefäßversorgung des Uterus kann die Seitenfläche der Vagina dargestellt werden. Ein mit einer Klemme gefasster Tupfer in der Vagina hilft bei der Identifikation des hinteren Fornix, dort wird die Vagina transversal eröffnet. Die Eröffnung der Vagina wird nahe an der vorderen Mittellinie Richtung Harnröhre erweitert. Nach Durchtrennung des hinteren Harnblasenpfeilers wird auf die Präparation der Harnröhre gewechselt.

Alternativ ist eine vaginaschonende Technik möglich, die Harnblase wird dabei von der Vaginavorderwand abpräpariert (aszendierende Präparation nach Durchtrennung der Harnröhre).

Präparation der Harnröhre:

die Harnblase wird nach kranial luxiert, von Fettgewebe gereinigt und dabei störende oberflächliche Venen ligiert. Beidseitige Inzision der endopelvinen Faszie bis zum Ligamentum pubovesicale, dieses wird danach beidseits durchtrennt. Durchstechungsligatur durch den dorsalen Venenplexus. Der Venenplexus wird bis auf die Urethra durchtrennt, blutende Gefäße werden fortlaufend übernäht.

Heterotope Harnableitung und Urethrektomie:

Ligatur der Harnröhre direkt am Harnblasenhals, um eine Tumorzellaussaat nach Durchtrennung zu vermeiden. Unter Zug an der Harnblase wird die Urethra bis zum Meatus präpariert und dort zirkulär die Haut umschnitten. Der Katheter wird ins Becken gezogen und dient bei erhaltener Blockung als Mobilisationshilfe. Der Damm (Harnröhrenmündung) wird nach Entfernung des Organpaketes verschlossen.

Orthotope Harnableitung und Schonung der Urethra:

eine sorgfältige Übernähung des dorsalen Venenplexus ermöglicht eine übersichtliche Präparation an der Harnröhre. Die Harnröhre wird mit einer Rechtwinkelklemme unterfahren. Ligatur der Harnröhre direkt am Harnblasenhals, um eine Tumorzellaussaat nach Durchtrennung zu vermeiden. Durchtrennung des ventralen Anteils der proximalen Harnröhre bis auf einen dorsalen Rest. Vorlage von 4 ventralen und seitlichen Anastomosennähten (z. B. PDS 2–0). Der Harnblasenkatheter wird in der eröffneten Harnröhre geklemmt und das Ventilstück abgetrennt. Der Katheter wird ins Becken gezogen und dient bei erhaltener Blockung als Mobilisationshilfe. Ein Stück Urethra wird entfernt und für die Schnellschnittuntersuchung eingesendet. Vorlage von 2 dorsalen Anastomosennähten. Durchtrennung der dorsalen Urethra.

Entnahme des Organs:

das Organpaket ist jetzt nur noch an der Vagina befestigt. Entlang der Vaginavorderwand wird die Harnblase von der Vagina abpräpariert. Alternativ kann die Zystektomie mit sparsamer Entfernung der Vaginalvorderwand durchgeführt werden. Bei geplanter orthotoper Harnableitung ist keine oder nur wenig von der Vaginalvorderwand zu entfernen, da lateral der Vagina wichtige Nerven für den Sphinkter verlaufen.
Die Vaginalvorderwand wird fortlaufend einschichtig verschlossen. Der transversale Verschluss der Vagina vermeidet eine Verengung. Eine jodierte Tamponade wird für einen Tag in die Vagina eingelegt.

Harnableitung nach Zystektomie:

die verschiedenen Techniken der Harnableitung werden im Kapitel Harnableitung dargestellt.

Nachsorge der Zystektomie

Siehe Kapitel Harnableitung.

Komplikationen der Zystektomie

Komplikationen treten in 25–35 % der Fälle auf, die Mortalität beträgt 1–3 % (Chang u.a., 2001) (Chang u.a., 2002). Die postoperative Komplikationsrate wird maßgeblich vom Alter und den vorhandenen Komorbiditäten beeinflusst, zu diesen zählen unter anderem kardiovaskuläre Vorerkrankungen, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen, abdominale Voroperationen, lokal fortgeschrittene Tumorstadien sowie eine Adipositas (DGU, 2016). Es ist umstritte, ob minimal-invasive Operationstechniken die Komplikationsrate senken können. Die Mortalität ist zwischen offen-chirurgischer und robotisch-assistierter laparoskopischer Zystektomie vergleichbar (Johar u.a., 2013).

Kardiopulmonale Komplikationen der Zystektomie:

Atelektase, Pneumonie, Thrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz.

Gastrointestinale Komplikationen der Zystektomie:

paralytischer Ileus, mechanischer Ileus, Anastomoseninsuffizienz, Peritonitis, Schlingenabszesse, Rektumverletzung mit Fistelung.

Blutungen:

Starke Blutung, Nachblutung, erneute operative Revision, Transfusionen, Hämatome.

Weitere Komplikationen der Zystektomie:

Wundinfektion, erektile Dysfunktion, sexuelle Dysfunktion bei der Frau wie Dyspareunie, Lymphozelen, Bein- und Genitalödeme durch gestörten Lymphabfluss.

Komplikationen der Harnableitung:

siehe Kapitel Harnableitung.





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Literatur Zystektomie

Chang u.a. 2002 CHANG, S. S. ; COOKSON, M. S. ; BAUMGARTNER, R. G. ; WELLS, N. ; SMITH, Jr.:
Analysis of early complications after radical cystectomy: results of a collaborative care pathway.
In: J Urol
167 (2002), Nr. 5, S. 2012–6

Chang u.a. 2001 CHANG, S. S. ; SMITH, Jr. ; WELLS, N. ; PETERSON, M. ; KOVACH, B. ; COOKSON, M. S.:
Estimated blood loss and transfusion requirements of radical cystectomy.
In: J Urol
166 (2001), Nr. 6, S. 2151–4

N. B. Dhar, T. M. Kessler, R. D. Mills, F. Burkhard, und U. E. Studer.
Nerve-sparing radical cystectomy and orthotopic bladder replacement in female patients.
Eur Urol, 52 (4): 1006–1014, Oct 2007.
doi: rm10.1016/j.eururo.2007.02.048.
URL https://dx.doi.org/10.1016/j.eururo.2007.02.048.

DGU
S3-Leitlinie (Konsultationsfassung): Früherkennung, Diagnose, Therapie und Nachsorge des Harnblasenkarzinoms. 2016. http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Leitlinien.7.0.html


Johar, R. S.; Hayn, M. H.; Stegemann, A. P.; Ahmed, K.; Agarwal, P.; Balbay, M. D.; Hemal, A.; Kibel, A. S.; Muhletaler, F.; Nepple, K.; Pattaras, J. G.; Peabody, J. O.; Palou Redorta, J.; Rha, K.-H.; Richstone, L.; Saar, M.; Schanne, F.; Scherr, D. S.; Siemer, S.; Stökle, M.; Weizer, A.; Wiklund, P.; Wilson, T.; Woods, M.; Yuh, B. & Guru, K. A.
Complications after robot-assisted radical cystectomy: results from the International Robotic Cystectomy Consortium.
Eur Urol, 2013, 64, 52-57.


Nagele, U.; Kuczyk, M.; Anastasiadis, A. G.; Sievert, K.; Seibold, J. & Stenzl, A.
Radical cystectomy and orthotopic bladder replacement in females.
Eur Urol, 2006, 50, 249–257