Dr. med. Dirk Manski

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Urodynamik (Harnblasendruckmessung) (3/3): Beckenboden-EMG


Zusammenfassende Literatur: (Abrams u.a., 1987).

Druckprofil der Harnröhre

Indikationen:

Prinzipielle Indikationen sind die Belastungsinkontinenz von Frau und Mann. Der diagnostische Wert des Urethradruckprofils wird jedoch angezweifelt. Es existieren keine Grenzwerte, welche zwischen einer intrinsichen Sphinkterinsuffizienz oder hypermobilen Harnröhre unterscheiden oder den Schweregrad der Harninkontinenz klassifizieren (Lose u.a., 2002a) (Rosier, 2013). Das Urethradruckprofil ist keine allgemein anerkannte Standarduntersuchung.

Technik der Urethradruckprofilmessung:

Ein Messkatheter mit einem Spülstrom (2–10 ml/min) wird langsam aus der halb gefüllten Harnblase gezogen. Am Messkatheter sind zwei Messpunkte: Harnblasendruck und Sphinkterdruck. Die Differenz aus dem Sphinkterdruck und dem vesikalen Druck ergibt den urethralen Verschlussdruck. Dies wird in Ruhe und unter Stressprovokation wiederholt (liegend, stehend, bei Husten).

Normwerte und Kurve des Urethradruckprofils:

Das normale Urethradruckprofil der Frau zeigt einen glockenförmigen Kurvenverlauf [Abb. Urethradruckprofil]. Als unterer Normwert für den Verschlussdruck in Ruhe gilt folgende Faustregel: 100–Lebensalter [cm H2O] oder mindestens 40 cm H2O. Die Sphinkterlänge (funktionelle Urethralänge) beträgt mindestens 3 cm. Ein Verschlussdruck unter 20–30 cm H2O spricht für eine intrinsische Sphinkterinsuffizienz.

Beim Stress-Urethradruckprofil wird die oben dargestellte Messung mit intermittierenden Husten durchgeführt, der abdominelle Druckanstieg sollte zu einem hohen Anteil auf die Urethra übertragen werden. Das Verhältnis zwischen intravesikalem Druckanstieg und Urethradruckanstieg wird als pressure transmission ratio (PTR) bezeichnet. Auch die klinische Bedeutung des Stress-Urethradruckprofil ist unklar und es fehlt eine Standardisierung der Untersuchung, um Ergebnisse vergleichbar zu machen.

Das normale Urethradruckprofil des Mannes zeigt eine Kurvenform mit Plateau vor der glockenförmigen Sphinkterkurvenform, dies entspricht der prostatischen Harnröhre. Der Harnblasenhals zeigt sich als kleiner Druckgipfel zu Beginn des Plateaus. Der Verschlussdruck beträgt 40–120 cm H2O ohne Altersabhängigkeit.

Urethradruckprofil bei Frauen
Abbildung 1.17: Normales Urethradruckprofil bei Frauen.

Videourodynamik

Technik der Videourodynamik:

alle vorhergehenden Urodynamikmethoden werden mit einem Miktionszystogramm (in Durchleuchtung) kombiniert. Wichtige Zeitpunkte der Miktion werden dokumentiert: Füllungsphase, Harnblasenform bei maximaler Füllung, Öffnung des Harnblasenhalses nach Einleitung der Miktion, Miktion mit Urethradarstellung und Restharn nach vollendeter Miktion. Die Durchleuchtungszeit sollte nicht über 20 s liegen, um die Strahlenbelastung in einem erträglichen Bereich zu halten.

Indikationen zur Videourodynamik:

Die Videourodynamik kann bei der subvesikalen Obstruktion des jungen Mannes den Ort der Obstruktion aufdecken (Harnblasenhals, Prostata oder Schließmuskel). Bei der Belastungsinkontinenz der Frau erhält der Untersucher Information über den Deszensus unter Valsalva, den Winkel und die Mobilität der Harnröhre und den offenen Harnblasenhals ohne Detrusorkontraktion als Zeichen für eine Sphinkterinsuffizienz. Bei neurogenen Harnblasenstörungen gibt die Harnblasenform oder vesikoureteraler Reflux weitere wichtige Informationen über das Ausmaß der Erkrankung. Weiterhin hilft die Videourodynamik bei der Identifikation von pathologischen Prozessen der Harnblase, welche jedoch auch durch ein zweizeitiges MCU oder eine Zystoskopie diagnostiziert werden können: Divertikel, Fisteln, Harnblasensteine, Tumoren und vesikoureteraler Reflux.

Elektromyographische Untersuchung des Beckenbodens

Indikationen

Das EMG des Beckenbodens wird bei jeder Zystometrie abgeleitet. Bei Kindern wird oft als reduzierte Diagnostik auf eine Zystometrie verzichtet und ein Flow-EMG durchgeführt: Uroflow mit Beckenboden-EMG.

Technik des Beckenboden-EMG:

Während der Zystometrie oder Flowmessung werden zeitgleich die Muskelpotentiale des Beckenbodens abgeleitet (EMG). Verwendet werden Kontaktelektroden (perineal, transurethral oder transanal) oder Nadelelektroden (perineal).

Normalbefunde des Beckenboden-EMG:

Differentialdiagnose von Befunden des Beckenboden-EMG:

Erhöhte EMG-Aktivität:

Der erhaltene oder erhöhte Aktivität (konstant oder alternierend) während der Miktion ist typisch für die Detrusor-Sphinkter-Dyssynergie (DSD). Die DSD ist ein Zeichen für eine supraspinale Läsion. Ohne Vorliegen einer neurologischen Erkrankung darf der Begriff DSD nicht verwendet werden, dysfunktionale Miktion, Detrusor-Sphinkter-Dyskoordination oder Beckenbodenüberaktivität sind die korrekten Termini.

Verminderte EMG-Aktivität:

nach Ausschluss von technischen Artefakten kann eine verminderte EMG-Aktivität die Denervierung bedeuten und muss mit verschiedenen Potentialen bestätigt werden. Eine verminderte EMG-Aktivität während instabiler Detrusorkontraktionen kennzeichnet die instabile Urethra.

Urodynamik nach ,,Augenschein``

Mit der nachfolgenden Technik kann per Schnellverfahren die Harnblasenkapazität und die Sensibilität eingeschätzt werden, weiterhin können autonome Harnblasenkontraktionen ausgeschlossen werden.
Die Untersuchung findet in Steinschnittlage statt. Einlage eines durchsichtigen Harnblasenkatheters nach Miktion und Bestimmung der Restharnmenge. Danach wird eine Harnblasenspritze ohne Stempel konnektiert, und der Katheter über das Harnblasenniveau gehoben. Nun kann über die Harnblasenspritze als Trichter die Harnblase langsam gefüllt werden.
Zuverlässig kann die Sensibilität ermittelt werden, weiterhin kann der Druck in der Harnblase über die Wassersäule abgeschätzt werden. Bei Anstieg des Harnblasendrucks über 10 cm H2O wird die Füllung verlangsamt, bei Anhalt für intravesikale Druckspitzen muss per Befragung und Inspektion die Bauchpresse ausgeschlossen werden. Nach Bestimmung der Harnblasenkapazität wird der Katheter entfernt und die Miktion durch Inspektion evaluiert.
Bei der Verwendung von Kontrastmittel kann zeitgleich ein Miktionszystogramm durchgeführt werden.







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Literatur

Abrams u.a. 1987 ABRAMS, P. ; FENELEY, R. ; TORRENS, M.:
Urodynamik für Klinik und Praxis.
Berlin Heidelberg New York : Springer, 1987

Geirsson u.a. 1999 GEIRSSON, G. ; LINDSTROM, S. ; FALL, M.:
The bladder cooling reflex and the use of cooling as stimulus to the lower urinary tract.
In: J Urol
162 (1999), Nr. 6, S. 1890–6





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