Dr. med. Dirk Manski

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Wundinfektion

Definition der Wundinfektion

Oberflächliche Wundinfektion:

entsteht innerhalb von 30 Tagen in der Nähe der Hautinzision, die Infektion ist limitiert auf Gewebe überhalb der Faszie. Definierend sind Eiterfluss, Organismusnachweis oder iatrogene Wunderöffnung.

Tiefe Wundinfektion:

entsteht innerhalb von 30 Tagen oder innerhalb eines Jahres bei Endoprothetik, die Infektion beinhaltet auch Gewebe unter der Faszie. Definierend sind Fieber mit klinischem Verdacht auf Wundinfektion, spontane Wunddehiszenz, iatrogene Wunderöffnung, Abszessnachweis, Erregernachweis durch Kultur oder Mikroskopie oder Diagnose durch den Operateur.

Risikofaktoren, Ätiologie und Pathogenese der Wundinfektion

Bakterienkonzentration in der Wunde:

je höher die Bakterienkonzentration in der Wunde am Ende der Operation, desto wahrscheinlicher wird der Wundinfektion.

Wundinfektion durch Bakterien aus der Luft:

die Wunde reichert im Verlauf der Operation Bakterien an, welche aus der Luft in die Wunde sedimentieren. Risikofaktoren für eine erhöhte Bakteriensedimentation sind: fehlende Sauberkeit des Operationstraktes, Anzahl der anwesenden Personen im OP, Art der OP-Kleidung (gut ist Polypropylen), eine fehlende Absaugung (laminare Strömung mit Filteranlage reduziert deutlich die Keimbelastung), Gespräche und Dauer der Operation.

Wundinfektion durch Bakterienkontamination durch den Chirurgen:

Handschuhperforation, Keimabgabe von der Haut und den Haaren. Operationstechnik des Chirurgs.
Der Chirurg ist in vielen Studien ein entscheidender Risikofaktor für eine Wundinfektion (Cuthbertson u.a., 1991).

Wundinfektion durch eine Bakterienkontamination ausgehend vom Patienten:

Hautkeime vom Wundrand, Darmkeime bei Darmanastomosen, Keime aus dem Harntrakt, hämatogen.

Wundinfektion durch Zerstörung von Lymphgefäßen:

bei Operationen mit Zerstörung des Lymphabflusses (Durchtrennung der Lymphgefäße oder Entfernung von Lymphknoten) besteht ein sehr hohes Wundheilungsrisiko, wie z. B. bei der radikalen inguinalen Lymphadenektomie (Wundheilungsstörungen bis 70 %).

Wundinfektion durch Gewebehypoxie:

die Bakterienzerstörung der Phagozyten ist sauerstoffabhängig. Die bakteriozide Wirkung entsteht aufgrund der Bildung von Superoxid-Radikalen aus molekularem Sauerstoff durch die NADPH-gekoppelte Oxygenase. Ein Sauerstoffmangel der Phagozyten hemmt deren bakterienzerstörende Funktion (Allen u.a., 1997) (Babior, 1978a) (Babior, 1978b).
Eine Gewebehypoxie entsteht durch Hypoxie, Volumenmangel, Schmerz, Hypothermie, Hakenzug, traumatisierende Präparationsart und Koagulation. Die resultierende Gewebehypoxie steigert die Inzidenz von Wundinfektionen (Hopf u.a., 1997).

Wundinfektion durch Blutung:

Ein Wundhämatom ist ein Risikofaktor für eine Wundinfektion. Die Bluttransfusion ist ein zusätzlicher Risikofaktor für einen Wundinfekt, auch ohne Wundhämatom. Als Mechanismus wird eine Hemmung der bakteriellen Zerstörung von Phagozyten postuliert (Houbiers u.a., 1997). Weiterhin sind Transfusionen ein Indiz für einen schwierigen Operationsverlauf mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für eine traumatische Präparation.

Wundinfektion durch Fremdkörper im Wundgebiet:

Nahtmaterial, Endoprothesen, Kunststoffnetze o.ä. begünstigen und komplizieren eine Wundinfektion.

Wundinfektion begünstigt durch Erkrankungen des Patienten:

Kachexie, Koagulopathien, Schock und Verbrennungen, Polytrauma, Diabetes mellitus, Adipositas, Immunschwäche, Rauchen, Alkoholismus, Glukokortikoidtherapie (Pessaux u.a., 2003).
Bakteriämie: bestehende Infektionen in anderen Organen, Blasenkatherisierung, ZVK.

Erregerspektrum der Wundinfektion

Urologische Eingriffe:

je nach Eröffnung von Harntrakt oder Darmtrakt ist das entsprechende Keimspektrum neben den Hautkeimen zu erwarten.

Prophylaxe von Wundinfektionen

Präoperative Maßnahmen zur Vermeidung einer Wundinfektion:

Risikofaktoren der Patienten:

Malnutrition vermeiden, Körpergewichtsreduktion bei Übergewicht, Optimierung der Herz- und Lungenfunktion, Rauchen einstellen 6 bis 8 Wochen vor der Operation (Moller u.a., 2002) (Yang und Longaker, 2003), Alkohol vermeiden.

Nosokomiale Keime:

die Minimierung der präoperativen stationären Aufenthaltsdauer senkt die Wahrscheinlichkeit für eine nosokomiale Infektion der Wunde.

Darmreinigung bei Operationen mit Darmeröffnung:

bei Dünndarmeingriffen nicht notwendig, bei Dickdarmeingriffen umstritten [siehe Kapitel Darmreinigung].

Präoperative Dusche:

eine präoperative Dusche mit (antiseptischer) Seife wird empfohlen, die Senkung des Wundinfektionsrisikos wurde in mehreren randomisierten Studien belegt.

Rasur des Operationsgebietes:

eine Rasur erhöht das Risiko einer Wundinfektion, Mikroverletzungen mit Kolonisation von Krankenhauskeimen werden dafür verantwortlich gemacht (McCray u.a., 1986) (Mishriki u.a., 1990) (Moro u.a., 1996).
Falls eine Rasur als unbedingt notwendig erachtet wird, dann nur kurz vor der Operation im OP mit Elektrorasierer (Kjonniksen u.a., 2002).

Anästhesiologische maßnahmen zur Vermeidung einer Wundinfektion:

im Zentrum der anästhesiologischen Möglichkeiten für die Prophylaxe einer Wundinfektion ist die Vermeidung einer Gewebehypoxie, diese korreliert stark mit dem Risiko für Wundinfekte (Hopf u.a., 1997). Die Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration über die Raumluftkonzentration konnte in einigen Studien das Wundinfektionsrisiko senken.

Vermeidung einer Hypothermie:

die Hypothermie führt zur Hypoxie durch Vasokonstriktion und Muskelzittern, weiterhin wird das Immunsystem gestört.

Vermeidung von intraoperativem Volumenmangel:

Hypovolämie führt zur Hypotension, Hypoperfusion und damit zur Hypoxie.

Vermeidung von unnötigen Bluttransfusionen:

Bluttransfusionen erhöhen das Risiko von Wundinfekten (Houbiers u.a., 1997), die Folgen der Hypovolämie und Hypoxie allerdings auch.

Hyperkapnie:

milde intraoperative Hyperkapnie verbessert die subkutane Durchblutung und könnte dadurch die Rate an Wundinfektionen senken. Eine Hypokapnie sollte vermieden werden (Akca u.a., 2003).



Perioperative Antibiotikaprophylaxe:

Die perioperative Antibiotikagabe senkt die Bakterienkonzentration in der Wunde und damit das Risiko einer Wundinfektion. Je höher die potentielle Bakterienkontamination der Wunde, desto sicherer die Indikation zur Antibiotikaprophylaxe. Siehe Kapitel perioperative Antibiotikaprophylaxe.

Intraoperative Maßnahmen zur Vermeidung einer Wundinfektion:

Keimübertritt vom Chirurgen:

folgende Techniken reduzieren die Keimübertragung: chirurgische Händedesinfektion, doppelte Handschuhe, Handschuhwechsel nach Kontamination oder bei längerer OP-Zeit, okklusive OP-Kleidung (Textillaminat, Polypropylen), Mundschutz.

Vermeidung der Bakteriensedimentation:

Vertikale laminare Strömung mit Filteranlage, wenig anwesende Personen im OP, so wenig als möglich Gespräche, möglichst kurze Operationsdauer.

Operativer Zugang:

Minimierung der Skalpellschnitte bis zum Erlangen der Faszie, Wundrandbefeuchtung, sorgfältige sich auf das notwendigste beschränkende Blutstillung.
Der transversale Zugang bei der Laparotomie führt zu weniger Platzbäuchen als die mediane Laparotomie (Grantcharov und Rosenberg, 2001).

Hautdesinfektion:

Die Hautdesinfektionsmittel senken das Risiko einer Wundinfektion, sind aber noch unzureichend vergleichend untersucht worden (Edwards u.a., 2004). Bei abdominellen Eingriffen ist die Verwendung von Hautfolie zum Schutz der Wunde vor Hautkeimen wahrscheinlich nicht effektiv. Vor Hautverschluss sollte eine erneute Hautdesinfektion durchgeführt werden.

Vermeidung von Blutungen:

Hämatome, Bluttransfusionen und intraoperative Hypotension als Folge von Blutungen sind Risikofaktoren für eine Wundinfektion (Jensen u.a., 1990) (Houbiers u.a., 1997).

Laparotomieverschluss:

randomisierte Studien empfehlen eine fortlaufende Allschichtnaht mit nicht resorbierbarem monofilen Nahtmaterial oder mit Vicryl Stärke 1. Ein separater Peritoneumverschluss ist nicht notwendig (van 't Riet u.a., 2002).

Intraabdominelle Drainagen und Wundinfektion:

Wunddrainagen haben in mehreren randomisierten Studien einen negativen Einfluss auf die Wundinfektionsrate (Locker u.a., 1983) (Monson u.a., 1991). Der Nutzen von intraperitonealen Drainagen für die Vermeidung von Komplikationen ist umstritten.

Wundrandsäuberung vor Wundverschluss:

Bei elektiven Eingriffen ist die Wundspülung mit physiologischer Kochsalzlösung sinnvoll, um Blut, sedimentierte Bakterien und Partikel zu entfernen. Bei kontaminierten Wunden wird zusätzlich mit einem Antiseptikum gespült, am besten geeignet sind Polyhexanid oder Octenidin.

Subkutaner Wundverschluss:

die Anlage von subkutanen Saugdrainagen oder subkutanen versenkten Nähten ist umstritten. Die Drainage könnte die Eintrittspforte für Bakterien sein, zusätzliche subkutane Nähte führen zu einer subkutanen Ischämie.
Bei schlanken Patienten bieten sie wahrscheinlich keine Vorteile. Bei adipösen Patienten sind subkutane Nähte z. B. nach Sectio gesichert sinnvoll (Chelmow u.a., 2004).

Hautnaht:

Der Hautverschluss ist prinzipiell mit folgenden Techniken möglich: Hautklammerung mit Metall-Clips, Hautnaht mit monofilen nichtresorbierbaren Fäden fortlaufend oder in Einzelknopftechnik, Intrakutannaht mit resorbierbarem Faden.
Patienten bevorzugen eher intrakutane Nahttechniken (Johnson u.a., 1997) (Sakka u.a., 1995), diese sind wahrscheinlich auch kosmetisch attraktiver (Frishman u.a., 1997).
Trokarinzisionen bei laparoskopischen Eingriffen können schnell und gleichwertig mit Steristrips verschlossen werden (Maartense u.a., 2002).

Postoperative Maßnahmen zur Vermeidung einer Wundinfektion:

Verbände und Wundinfektion:

haben wahrscheinlich einen geringen Einfluss auf die Wundinfektionsrate, d. h. der Wundinfekt entsteht im Operationssaal und aufgrund der Risikofaktoren des Patienten. Der Standardverband mit Kompressen ist das Mittel der Wahl, Hydrokolloid-Verbände sind teurer und haben keine messbaren klinischen Vorteile (Wikblad und Anderson, 1995).
Randomisierte Studien belegen die frühe Entbehrlichkeit eines Verbandes (Merei, 2004).
Frühes postoperatives Duschen erhöht nicht die Inzidenz von Wundinfektionen (Neues und Haas, 2000).

Schmerztherapie und Wundinfektion:

eine ausreichende Analgesie mindert die Vasokonstriktion, steigert den Gewebepartialdruck von Sauerstoff und senkt damit signifikant die Rate der Wundinfektionen (Akca u.a., 1999).

Blutzuckerkontrolle und Wundinfektion:

eine enge physiologische Blutzucker-Einstellung senkt perioperative Komplikationen, auch die Rate an Wundinfektionen (Lazar u.a., 2004).



Therapie einer Wundinfektion

Lokale Sanierung:

Ubi pus, ibi evacua: Spaltung der Wunde bei eitrigem Verhalt und offene Wundbehandlung. Wundabstrich zur Bestimmung des Keimspektrums. Bei kleinen Wunden wird die sekundäre Wundheilung abgewartet. Bei großen Wunden wird eine offene Wundbehandlung bis zu sauberen granulierenden Wundflächen durchgeführt, dann kann eine Sekundärnaht die Wundheilung verkürzen. Alternativ oder zusätzlich kann eine Vakuumtherapie die Wundheilung beschleunigen [Abb. Wundheilungsstörung nach radikaler Prostatektomie. Bei Serombildung kann zunächst die sterile Punktion und Aspiration helfen.


Wundheilungsstörung nach radikaler Prostatektomie (links). Nach Wundspreizung und Wundsäuberung Anlage einer Vakuumtherapie zur Beschleunigung der Wundheilung (rechts).
Abb. Wundheilungsstörung nach radikaler Prostatektomie mit Vakuumtherapie

Antibiotikatherapie bei Wundinfektion:

zunächst kalkulierte Therapie mit systemischen Gaben nach dem zu erwartenden Keimspektrum. Nach Erhalt der mikrobiologischen Austestung ist ggf. eine Änderung notwendig.







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