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Wundinfektion nach Operationen: Ursachen, Prävention und Therapie

Definition der Wundinfektion

Oberflächliche Wundinfektion:

Die oberflächliche Wundinfektion entsteht innerhalb von 30 Tagen in der Nähe der Hautinzision, die Infektion ist limitiert auf Gewebe oberhalb der Faszie. Definierend sind Eiterfluss, Erregernachweis oder iatrogene Wunderöffnung.

Tiefe Wundinfektion:

Die tiefe Wundinfektion entsteht innerhalb von 30 Tagen (oder innerhalb eines Jahres bei Implantaten), die Infektion beinhaltet auch Gewebe unter der Faszie. Definierend sind Eiterfluss, Erregernachweis oder iatrogene Eröffnung von tiefen Arealen.

Infektion von Organen oder Körperhöhlen:

Abszess oder andere Anzeichen für eine Organ- oder Körperhöhleninfektion, festgestellt durch eitrige Sekretion aus entsprechender Drainage, oder Nachweis bei entsprechender Untersuchung (Histologie, Radiologie) oder bei einer Reoperation.

Epidemiologie

Das Risiko für eine Wundinfektion hängt von zahlreichen Faktoren ab (siehe folgende Abschnitte). Ein wichtiger Faktor ist der Kontaminationsgrad der Wunde am Ende der Operation (Wagenlehner u.a., 2011a):

Aseptisch (sauber):

Die Schleimhaut des Gastrointestinal- oder Urogenitaltraktes wurde nicht verletzt. Häufigste Keime sind Staphylokokken, das Wundinfektionsrisiko liegt (ohne Risikofaktoren des Patienten) unter 2%.

Sauber-kontaminiert:

Die Schleimhaut des Gastrointestinal- oder Urogenitaltraktes wurde kontrolliert eröffnet, der Kontaminationsgrad der Wunde ist gering. Das Risiko für eine Wundinfektion liegt bei Eingriffen mit Eröffnung des Harntrakts bei 2–4% und bei Eingriffen mit Eröffnung des Darms bei 5–10%. Neben Staphylokokken sind die häufigsten Erreger Enterobakterien und Enterokokken, bei Eröffnung des GI-Traktes zusätzlich noch Anaerobier.

Kontaminiert:

Unkontrollierte Kontamination der Wunde mit infektiösem Urin oder Darminhalt oder frische traumatische Wunden. Das Risiko für eine Wundinfektion beträgt 10–15%, das Erregerspektrum entspricht der Kategorie sauber-kontaminiert.

Septisch (schmutzig):

Eingriffe in Körperregionen mit massiver bakterieller Kontamination durch bereits bestehende Infektionen oder alte traumatische Wunden. Das Risiko für eine Wundinfektion beträgt 15–40%, das Erregerspektrum entspricht der Kategorie sauber-kontaminiert.

Risikofaktoren, Ätiologie und Pathogenese der Wundinfektion

Der prinzipielle Ablauf einer Wundinfektion besteht aus Kontamination (Erreger gelangen in die Wunde), Kolonisation (Vermehrung und Ausbreitung der Erreger) und Infektion (lokale und systemische Immunreaktion des Körpers bei hoher Erregerkonzentration). Der Ablauf erklärt das zeitliche Intervall zwischen Operation und Wundinfektion von mehreren Tagen bis Wochen.

Bakterienkonzentration in der Wunde:

Je höher die Bakterienkonzentration in der Wunde am Ende der Operation ist, desto wahrscheinlicher ist eine Wundinfektion.

Wundinfektion durch Bakterien aus der Luft:

Die bakterielle Kontamination über die Luft ist der häufigste Mechanismus für eine Wundinfektion bei aseptischen Operationen. Partikel in der Luft tragen Mikroorganismen, hauptsächlich Staphylococcus aureus, die sich auf den Händen und Instrumenten des Chirurgen ablagern oder sich direkt in der Wunde ablagern.

Wundinfektion durch bakterielle Kontamination vom Patienten:

Hautkeime vom Wundrand, Darmkeime bei Darmanastomosen, Keime aus dem Harntrakt, hämatogen.

Wundinfektion durch Lymphabflussstörung:

Bei Operationen mit Durchtrennung der Lymphgefäße oder Entfernung von Lymphknoten besteht ein hohes Wundheilungsrisiko, wie z. B. bei der radikalen inguinalen Lymphadenektomie.

Wundinfektion durch Gewebehypoxie:

Die Bakterienzerstörung der Phagozyten ist sauerstoffabhängig. Die bakterizide Wirkung beruht auf der Bildung von Superoxid-Radikalen aus molekularem Sauerstoff durch die NADPH-gekoppelte Oxygenase. Ein Sauerstoffmangel der Phagozyten hemmt deren bakterienzerstörende Funktion. Eine Gewebehypoxie entsteht durch Hypoxie, Volumenmangel, Schmerz, Hypothermie, Hakenzug, traumatisierende Präparation und Koagulation. Die resultierende Gewebehypoxie steigert die Inzidenz von Wundinfektionen.

Wundinfektion durch Blutung:

Ein Wundhämatom ist ein Risikofaktor für eine Wundinfektion. Die Bluttransfusion ist ein zusätzlicher Risikofaktor für einen Wundinfektion. Als Mechanismus wird eine Hemmung der bakteriellen Zerstörung von Phagozyten postuliert (Houbiers u.a., 1997). Weiterhin sind Transfusionen ein Indiz für einen schwierigen Operationsverlauf mit erhöhter Wahrscheinlichkeit einer traumatischen Präparation.

Wundinfektion durch Fremdkörper im Wundgebiet:

Nahtmaterial, Implantate, Kunststoffnetze o.ä. begünstigen und komplizieren eine Wundinfektion.

Wundinfektion durch Erkrankungen des Patienten:

Kachexie, Koagulopathien, Schock und Verbrennungen, Polytrauma, Diabetes mellitus, Adipositas, Immunschwäche, Rauchen, Alkoholismus, Glukokortikoidtherapie, bestehende Infektionen in anderen Organen, präoperativ bestehende Dauerkatheter oder Harnleiterschienen (Pessaux u.a., 2003).

Prävention von Wundinfektionen

Präoperative Maßnahmen zur Vermeidung einer Wundinfektion:

Risikofaktoren der Patienten:

Vermeidung von Mangelernährung, Gewichtsreduktion bei Übergewicht, Optimierung der Herz- und Lungenfunktion, Rauchen einstellen 6 bis 8 Wochen vor der Operation (Moller u.a., 2002) (Yang und Longaker, 2003), Alkohol vermeiden.

Nosokomiale Keime:

die Minimierung der präoperativen stationären Aufenthaltsdauer senkt die Wahrscheinlichkeit einer nosokomialen Wundinfektion.

Darmreinigung bei Operationen mit Darmeröffnung:

Bei Dünndarmeingriffen nicht notwendig, bei Dickdarmeingriffen umstritten [siehe Kapitel Darmreinigung].

Präoperative Dusche:

Eine präoperative Dusche mit (antiseptischer) Seife wird empfohlen, die Senkung des Wundinfektionsrisikos wurde in mehreren randomisierten Studien belegt.

Rasur des Operationsgebietes:

Eine Rasur erhöht das Risiko einer Wundinfektion, Mikroverletzungen mit Kolonisation von Krankenhauskeimen werden dafür verantwortlich gemacht. Falls eine Rasur als unbedingt notwendig erachtet wird, dann nur kurz vor der Operation im OP mit einem Elektrorasierer (Kjonniksen u.a., 2002).

Intraoperative Maßnahmen zur Vermeidung einer Wundinfektion:

Anästhesiologische Maßnahmen:

Im Mittelpunkt der anästhesiologischen Möglichkeiten für die Prophylaxe einer Wundinfektion steht die Vermeidung einer Gewebehypoxie, diese korreliert stark mit dem Risiko für Wundinfektionen. Die Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration über die Raumluftkonzentration konnte in einigen Studien das Wundinfektionsrisiko senken.

Vermeidung einer Hypothermie:

Die Hypothermie führt zu Hypoxie durch Vasokonstriktion und Muskelzittern, weiterhin wird das Immunsystem gestört.

Vermeidung eines intraoperativen Volumenmangel:

Die Hypovolämie führt zu Hypotonie, Hypoperfusion und damit zu Hypoxie.

Vermeidung unnötiger Bluttransfusionen:

Bluttransfusionen erhöhen das Risiko von Wundinfektionen (Houbiers u.a., 1997), die Folgen der Hypovolämie und Hypoxie allerdings auch.

Hyperkapnie:

Eine milde intraoperative Hyperkapnie verbessert die subkutane Durchblutung und kann dadurch die Rate an Wundinfektionen senken. Eine Hypokapnie sollte vermieden werden (Akca u.a., 2003).

Perioperative Antibiotikaprophylaxe:

Die perioperative Antibiotikagabe senkt die Bakterienkonzentration in der Wunde und damit das Risiko einer Wundinfektion. Je höher die potentielle bakterielle Kontamination der Wunde ist, desto sicherer ist die Indikation zur Antibiotikaprophylaxe. Siehe Kapitel perioperative Antibiotikaprophylaxe.

Keimübertragung durch den Operateur:

Folgende Techniken reduzieren die Keimübertragung: chirurgische Händedesinfektion, doppelte Handschuhe, Handschuhwechsel nach Kontamination oder bei längerer OP-Dauer, okklusive OP-Kleidung (Textillaminat, Polypropylen), Mundschutz, OP-Disziplin. Der Operateur ist in vielen Studien ein entscheidender Risikofaktor für eine Wundinfektion (Cuthbertson u.a., 1991)

Vermeidung der Bakteriensedimentation:

Sauberer staubfreier OP-Trakt, vertikale laminare Luftströmung mit Filteranlage, wenige Personen im Operationssaal, Minimierung von Gesprächen, möglichst kurze Operationsdauer, okklusive OP-Kleidung.

Operativer Zugang:

Minimierung der Skalpellschnitte bis zum Erreichen der Faszie, feuchte Bauchtücher zum Schutz der Wunde, sorgfältige sich auf das notwendigste beschränkende Blutstillung.

Hautdesinfektion:

Es werden alkoholhaltige und wässrige Desinfektionslösungen mit Zusatz von Chlorhexidin, PVP-Jod oder Octenidin unterschieden. Die Hautdesinfektion (ohne Schleimhäute) sollte mit alkoholhaltigen Lösungen erfolgen, bei Schleimhäuten werden wässrige Desinfektionsmittel verwendet. Bei abdominellen Eingriffen ist die Verwendung von Hautfolie zum Schutz der Wunde vor Hautkeimen wahrscheinlich nicht effektiv. Vor Hautverschluss sollte eine erneute Hautdesinfektion durchgeführt werden.

Vermeidung von Blutungen:

Hämatome, Bluttransfusionen und intraoperative Hypotonie als Folge von Blutungen sind Risikofaktoren für eine Wundinfektion (Jensen u.a., 1990) (Houbiers u.a., 1997).

Wundspülung vor dem Wundverschluss:

Bei elektiven Eingriffen mit sauberen Wunden ist die Wundspülung mit physiologischer Kochsalzlösung eine Möglichkeit, um Blut, sedimentierte Bakterien und Partikel zu entfernen. Bei kontaminierten Wunden kann eine Spüllösung mit einem Antiseptikum verwendet werden, am besten geeignet sind Polyhexanid oder Octenidin. Der Nutzen einer Wundrandsäuberung ist umstritten.

Subkutaner Wundverschluss:

Die Anlage von subkutanen Saugdrainagen oder subkutanen versenkten Nähten ist nicht ohne Nebenwirkungen. Die Drainage kann Eintrittspforte für Bakterien sein, zusätzliche subkutane Nähte führen zu einer subkutanen Ischämie. Bei schlanken Patienten haben sie wahrscheinlich keine Vorteile. Bei adipösen Patienten sind subkutane Nähte z. B. nach Sectio gesichert sinnvoll (Chelmow u.a., 2004).

Hautnaht:

Der Hautverschluss ist mit folgenden Techniken möglich, dabei besteht kein signifikanter Unterschied des Wundinfektionrisikos (Cochetti u.a., 2020): Hautklammerung mit Metall-Clips, Hautnaht mit monofilen nicht resorbierbaren Fäden fortlaufend oder in Einzelknopftechnik oder Intrakutannaht mit resorbierbarem Faden. Patienten bevorzugen intrakutane Nahttechniken, diese sind auch kosmetisch attraktiver. Trokarinzisionen bei laparoskopischen Eingriffen können schnell und gleichwertig mit Steristrips verschlossen werden (Maartense u.a., 2002).

Postoperative Maßnahmen zur Prävention einer Wundinfektion:

Verbände und Wundinfektion:

Verbände haben einen geringen Einfluss auf die Wundinfektionsrate, d. h. die Wundinfektion entsteht im Operationssaal und aufgrund der Risikofaktoren des Patienten. Standardverbände mit Kompressen sind das Mittel der Wahl, Hydrokolloid-Verbände sind teurer und haben keinen messbaren klinischen Vorteil (Wikblad und Anderson, 1995). Randomisierte Studien belegen die frühe Entbehrlichkeit von Verbänden (Merei, 2004). Frühes postoperatives Duschen erhöht nicht die Inzidenz von Wundinfektionen (Neues und Haas, 2000).

Schmerztherapie und Wundinfektion:

Eine ausreichende Analgesie mindert die Vasokonstriktion, steigert den Gewebepartialdruck von Sauerstoff und senkt damit signifikant die Wundinfektionsrate (Akca u.a., 1999).

Blutzuckerkontrolle und Wundinfektion:

Eine enge physiologische Blutzuckereinstellung senkt das Risiko einer Wundinfektion (Lazar u.a., 2004).

Therapie einer Wundinfektion

Lokale Sanierung:

Ubi pus, ibi evacua: Spaltung der Wunde bei eitrigem Verhalt und offene Wundbehandlung. Wundabstrich zur Bestimmung des Keimspektrums. Bei kleinen Wunden wird die sekundäre Wundheilung abgewartet. Bei Serombildung kann zunächst eine sterile Punktion und Aspiration helfen. Bei großen Wunden wird die Wunde offen behandelt bis sauber granulierende Wundflächen erreicht werden, dann kann eine Sekundärnaht die Wundheilung verkürzen. Alternativ oder zusätzlich kann eine Vakuumtherapie die Wundheilung beschleunigen [Abb. Wundheilungsstörung nach radikaler Prostatektomie].

Antibiotikatherapie bei Wundinfektion:

zunächst kalkulierte Therapie mit systemischen Gaben entsprechend dem zu erwartenden Keimspektrum. Nach Erhalt der mikrobiologischen Austestung ist ggf. eine Umstellung erforderlich. Folgende Antibiotika sind zur Behandlung einer Wundinfektion nach urologischen Eingriffen geeignet: Amoxicillin mit Clavulansäure, Piperacillin mit Tazobactam, bei Penicillinallergie z.B. Ciprofloxacin.

 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z

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