Dr. med. Dirk Manski

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Wundinfektion nach Operationen: Ursachen, Prävention und Therapie

Definition der Wundinfektion

Oberflächliche Wundinfektion:

Entsteht innerhalb von 30 Tagen in der Nähe der Hautinzision, die Infektion ist limitiert auf Gewebe überhalb der Faszie. Definierend sind Eiterfluss, Organismusnachweis oder iatrogene Wunderöffnung.

Tiefe Wundinfektion:

Entsteht innerhalb von 30 Tagen (oder innerhalb eines Jahres bei Implantaten), die Infektion beinhaltet auch Gewebe unter der Faszie. Definierend sind Eiterfluss, Organismusnachweis oder iatrogene Eröffnung von tiefen Arealen.

Infektion von Organen oder Körperhöhlen:

Abszess oder andere Anzeichen für eine Organ- oder Körperhöhleninfektion, festgestellt durch eitrige Sekretion aus entsprechender Drainage, oder Nachweis bei entsprechender Untersuchung (Histologie, Radiologie) oder während einer Reoperation.





Epidemiologie

Das Risiko für eine Wundinfektion ist abhängig von zahlreichen Faktoren (siehe folgende Abschnitte). Ein wichtiger Faktor ist der Kontaminationsgrad der Wunde am Ende der Operation (Wagenlehner u.a., 2011a):

Aseptisch (sauber):

Die Schleimhaut des Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakts wurde nicht verletzt. Häufigste Keime sind Staphylokokken, das Wundinfektionsrisiko liegt (ohne Risikofaktoren des Patienten) unter 2%.

Sauber-kontaminiert:

Die Schleimhaut des Gastrointestinal- oder Urogenitaltrakts wurde kontrolliert eröffnet, der Kontaminationsgrad der Wunde ist gering. Das Risiko für eine Wundinfektion liegt bei Eingriffen mit Eröffnung des Harntrakts bei 2–4% und bei Eingriffen mit Eröffnung des Darms bei 5–10%. Neben Staphylokokken sind die häufigsten Erreger Enterobakterien und Enterokokken, bei Eröffnung des GI-Traktes zusätzlich noch Anaerobier.

Kontaminiert:

Unkontrollierte Kontamination der Wunde mit infektiösem Urin oder Darminhalt oder frische traumatische Wunden. Das Risiko für eine Wundinfektion beträgt 10–15%, das Erregerspektrum gleicht der Kategorie sauber-kontaminiert.

Septisch (schmutzig):

Eingriffe in Körperregionen mit massiver bakterieller Kontamination durch bereits bestehende Infektionen oder alte traumatische Wunden. Das Risiko für eine Wundinfektion beträgt 15–40%, das Erregerspektrum gleicht der Kategorie sauber-kontaminiert.

Risikofaktoren, Ätiologie und Pathogenese der Wundinfektion

Der prinzipielle Ablauf einer Wundinfektion besteht in der Kontamination (Erreger gelangen in die Wunde), Kolonisation (Vermehrung und Ausbreitung der Erreger) und Infektion (lokale und systemische Immunreaktion des Körpers bei hoher Erregerkonzentration). Der Ablauf erklärt das zeitliche Intervall zwischen Operation und Wundinfektion von mehreren Tagen bis Wochen.

Bakterienkonzentration in der Wunde:

je höher die Bakterienkonzentration in der Wunde am Ende der Operation, desto wahrscheinlicher wird der Wundinfektion.

Wundinfektion durch Bakterien aus der Luft:

Die Bakterienkontamination über die Luft ist der häufigste Mechanismus für eine Wundinfektion für aseptische Operationen. Partikel in der Luft tragen Mikroorganismen, hauptsächlich Staphylococcus aureus, die sich auf den Händen und Instrumenten des Chirurgen ablagern oder sich direkt in der Wunde absetzen.

Wundinfektion durch eine Bakterienkontamination ausgehend vom Patienten:

Hautkeime vom Wundrand, Darmkeime bei Darmanastomosen, Keime aus dem Harntrakt, hämatogen.

Wundinfektion durch Störung des Lymphabflusses:

bei Operationen mit Störung des Lymphabflusses (Durchtrennung der Lymphgefäße oder Entfernung von Lymphknoten) besteht ein sehr hohes Wundheilungsrisiko, wie z. B. bei der radikalen inguinalen Lymphadenektomie (Wundheilungsstörungen bis 70 %).

Wundinfektion durch Gewebehypoxie:

die Bakterienzerstörung der Phagozyten ist sauerstoffabhängig. Die bakteriozide Wirkung entsteht aufgrund der Bildung von Superoxid-Radikalen aus molekularem Sauerstoff durch die NADPH-gekoppelte Oxygenase. Ein Sauerstoffmangel der Phagozyten hemmt deren bakterienzerstörende Funktion (Allen u.a., 1997) (Babior, 1978a) (Babior, 1978b). Eine Gewebehypoxie entsteht durch Hypoxie, Volumenmangel, Schmerz, Hypothermie, Hakenzug, traumatisierende Präparationsart und Koagulation. Die resultierende Gewebehypoxie steigert die Inzidenz von Wundinfektionen (Hopf u.a., 1997).

Wundinfektion durch Blutung:

Ein Wundhämatom ist ein Risikofaktor für eine Wundinfektion. Die Bluttransfusion ist ein zusätzlicher Risikofaktor für einen Wundinfekt, auch ohne Wundhämatom. Als Mechanismus wird eine Hemmung der bakteriellen Zerstörung von Phagozyten postuliert (Houbiers u.a., 1997). Weiterhin sind Transfusionen ein Indiz für einen schwierigen Operationsverlauf mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit für eine traumatische Präparation.

Wundinfektion durch Fremdkörper im Wundgebiet:

Nahtmaterial, Implantate, Kunststoffnetze o.ä. begünstigen und komplizieren eine Wundinfektion.

Wundinfektion begünstigt durch Erkrankungen des Patienten:

Kachexie, Koagulopathien, Schock und Verbrennungen, Polytrauma, Diabetes mellitus, Adipositas, Immunschwäche, Rauchen, Alkoholismus, Glukokortikoidtherapie (Pessaux u.a., 2003).
Bakteriämie: bestehende Infektionen in anderen Organen, Blasenkatherisierung, ZVK.

Prävention von Wundinfektionen

Präoperative Maßnahmen zur Vermeidung einer Wundinfektion:

Risikofaktoren der Patienten:

Malnutrition vermeiden, Körpergewichtsreduktion bei Übergewicht, Optimierung der Herz- und Lungenfunktion, Rauchen einstellen 6 bis 8 Wochen vor der Operation (Moller u.a., 2002) (Yang und Longaker, 2003), Alkohol vermeiden.

Nosokomiale Keime:

die Minimierung der präoperativen stationären Aufenthaltsdauer senkt die Wahrscheinlichkeit für eine nosokomiale Infektion der Wunde.

Darmreinigung bei Operationen mit Darmeröffnung:

bei Dünndarmeingriffen nicht notwendig, bei Dickdarmeingriffen umstritten [siehe Kapitel Darmreinigung].

Präoperative Dusche:

eine präoperative Dusche mit (antiseptischer) Seife wird empfohlen, die Senkung des Wundinfektionsrisikos wurde in mehreren randomisierten Studien belegt.

Rasur des Operationsgebietes:

eine Rasur erhöht das Risiko einer Wundinfektion, Mikroverletzungen mit Kolonisation von Krankenhauskeimen werden dafür verantwortlich gemacht (McCray u.a., 1986) (Mishriki u.a., 1990) (Moro u.a., 1996). Falls eine Rasur als unbedingt notwendig erachtet wird, dann nur kurz vor der Operation im OP mit Elektrorasierer (Kjonniksen u.a., 2002).

Anästhesiologische Maßnahmen zur Vermeidung einer Wundinfektion:

im Zentrum der anästhesiologischen Möglichkeiten für die Prophylaxe einer Wundinfektion ist die Vermeidung einer Gewebehypoxie, diese korreliert stark mit dem Risiko für Wundinfekte (Hopf u.a., 1997). Die Erhöhung der inspiratorischen Sauerstoffkonzentration über die Raumluftkonzentration konnte in einigen Studien das Wundinfektionsrisiko senken.

Vermeidung einer Hypothermie:

die Hypothermie führt zur Hypoxie durch Vasokonstriktion und Muskelzittern, weiterhin wird das Immunsystem gestört.

Vermeidung von intraoperativem Volumenmangel:

Hypovolämie führt zur Hypotension, Hypoperfusion und damit zur Hypoxie.

Vermeidung von unnötigen Bluttransfusionen:

Bluttransfusionen erhöhen das Risiko von Wundinfekten (Houbiers u.a., 1997), die Folgen der Hypovolämie und Hypoxie allerdings auch.

Hyperkapnie:

milde intraoperative Hyperkapnie verbessert die subkutane Durchblutung und könnte dadurch die Rate an Wundinfektionen senken. Eine Hypokapnie sollte vermieden werden (Akca u.a., 2003).

Perioperative Antibiotikaprophylaxe:

Die perioperative Antibiotikagabe senkt die Bakterienkonzentration in der Wunde und damit das Risiko einer Wundinfektion. Je höher die potentielle Bakterienkontamination der Wunde, desto sicherer die Indikation zur Antibiotikaprophylaxe. Siehe Kapitel perioperative Antibiotikaprophylaxe.

Intraoperative Maßnahmen zur Prävention einer Wundinfektion:

Keimübertritt vom Chirurgen:

folgende Techniken reduzieren die Keimübertragung: chirurgische Händedesinfektion, doppelte Handschuhe, Handschuhwechsel nach Kontamination oder bei längerer OP-Zeit, okklusive OP-Kleidung (Textillaminat, Polypropylen), Mundschutz, OP-Disziplin. Der Chirurg ist in vielen Studien ein entscheidender Risikofaktor für eine Wundinfektion (Cuthbertson u.a., 1991)

Vermeidung der Bakteriensedimentation:

Sauberer staubfreier OP-Trakt, vertikale laminare Strömung mit Filteranlage, wenig anwesende Personen im OP, Minimierung der Gespräche, möglichst kurze Operationsdauer, okklusive OP-Kleidung.

Operativer Zugang:

Minimierung der Skalpellschnitte bis zum Erlangen der Faszie, feuchte Bauchtücher zum Schutz der Wunde, sorgfältige sich auf das notwendigste beschränkende Blutstillung.

Hautdesinfektion:

Unterschieden werden alkoholhaltige und wässrige Desinfektionslösungen mit Zusatz von Chlorhexidin, PVP-Jod oder Octenidin. Die Hautdesinfektion (ohne Schleimhäute) sollte mit alkoholhaltigen Lösungen durchgeführt werden, bei Schleimhäuten werden wässrige Desinfektionsmittel verwendet. Bei abdominellen Eingriffen ist die Verwendung von Hautfolie zum Schutz der Wunde vor Hautkeimen wahrscheinlich nicht effektiv. Vor Hautverschluss sollte eine erneute Hautdesinfektion durchgeführt werden.

Vermeidung von Blutungen:

Hämatome, Bluttransfusionen und intraoperative Hypotension als Folge von Blutungen sind Risikofaktoren für eine Wundinfektion (Jensen u.a., 1990) (Houbiers u.a., 1997).

Wundspülung vor Wundverschluss:

Bei elektiven Eingriffen mit sauberen Wunden ist die Wundspülung mit physiologischer Kochsalzlösung eine Möglichkeit, um Blut, sedimentierte Bakterien und Partikel zu entfernen. Bei kontaminierten Wunden kann Spüllösung mit einem Antiseptikum verwendet werden, am besten geeignet sind Polyhexanid oder Octenidin. Der Nutzen für die Wundrandsäuberung ist umstritten.

Subkutaner Wundverschluss:

die Anlage von subkutanen Saugdrainagen oder subkutanen versenkten Nähten ist umstritten. Die Drainage könnte die Eintrittspforte für Bakterien sein, zusätzliche subkutane Nähte führen zu einer subkutanen Ischämie. Bei schlanken Patienten bieten sie wahrscheinlich keine Vorteile. Bei adipösen Patienten sind subkutane Nähte z. B. nach Sectio gesichert sinnvoll (Chelmow u.a., 2004).

Hautnaht:

Der Hautverschluss ist prinzipiell mit folgenden Techniken möglich: Hautklammerung mit Metall-Clips, Hautnaht mit monofilen nichtresorbierbaren Fäden fortlaufend oder in Einzelknopftechnik, Intrakutannaht mit resorbierbarem Faden. Patienten bevorzugen intrakutane Nahttechniken (Johnson u.a., 1997) (Sakka u.a., 1995), diese sind auch kosmetisch attraktiver (Frishman u.a., 1997). Trokarinzisionen bei laparoskopischen Eingriffen können schnell und gleichwertig mit Steristrips verschlossen werden (Maartense u.a., 2002).



Postoperative Maßnahmen zur Prävention einer Wundinfektion:

Verbände und Wundinfektion:

haben wahrscheinlich einen geringen Einfluss auf die Wundinfektionsrate, d. h. der Wundinfekt entsteht im Operationssaal und aufgrund der Risikofaktoren des Patienten. Der Standardverband mit Kompressen ist das Mittel der Wahl, Hydrokolloid-Verbände sind teurer und haben keine messbaren klinischen Vorteile (Wikblad und Anderson, 1995). Randomisierte Studien belegen die frühe Entbehrlichkeit eines Verbandes (Merei, 2004). Frühes postoperatives Duschen erhöht nicht die Inzidenz von Wundinfektionen (Neues und Haas, 2000).

Schmerztherapie und Wundinfektion:

Eine ausreichende Analgesie mindert die Vasokonstriktion, steigert den Gewebepartialdruck von Sauerstoff und senkt damit signifikant die Rate der Wundinfektionen (Akca u.a., 1999).

Blutzuckerkontrolle und Wundinfektion:

Eine enge physiologische Blutzucker-Einstellung senkt das Risiko für Wundinfektionen (Lazar u.a., 2004).



Therapie einer Wundinfektion

Lokale Sanierung:

Ubi pus, ibi evacua: Spaltung der Wunde bei eitrigem Verhalt und offene Wundbehandlung. Wundabstrich zur Bestimmung des Keimspektrums. Bei kleinen Wunden wird die sekundäre Wundheilung abgewartet. Bei großen Wunden wird eine offene Wundbehandlung bis zu sauberen granulierenden Wundflächen durchgeführt, dann kann eine Sekundärnaht die Wundheilung verkürzen. Alternativ oder zusätzlich kann eine Vakuumtherapie die Wundheilung beschleunigen [Abb. Wundheilungsstörung nach radikaler Prostatektomie. Bei Serombildung kann zunächst die sterile Punktion und Aspiration helfen.


Wundheilungsstörung nach radikaler Prostatektomie (links). Nach Wundspreizung und Wundsäuberung Anlage einer Vakuumtherapie zur Beschleunigung der Wundheilung (rechts).
Abb. Wundheilungsstörung nach radikaler Prostatektomie mit Vakuumtherapie

Antibiotikatherapie bei Wundinfektion:

zunächst kalkulierte Therapie mit systemischen Gaben nach dem zu erwartenden Keimspektrum. Nach Erhalt der mikrobiologischen Austestung ist ggf. eine Änderung notwendig. Folgende Antibiotika sind geeignet, um eine Wundinfektion nach urologischen Eingriffen zu therapieren: Amoxicillin mit Clavulansäure, Piperacillin mit Tazobactam, bei Penicillinallergie z.B. Ciprofloxacin.







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