Dr. med. Dirk Manski

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Kryptorchismus (2/2): Diagnose und Therapie


Zusammenfassende Literatur Kryptorchismus: (Hutson und Hasthorpe, 2005) (Kolon u.a., 2004). Leitlinie der EAU: (Tekgül u.a., 2017).

Klinik des Kryptorchismus

Fehlender Hoden, inkompletter Hodendeszensus (Leistenhoden, Gleithoden, Pendelhoden, Hodenektopie), Hydrozele testis (offener Proc. vaginalis), Leistenbruch.

Diagnose des Kryptorchismus

Palpation:

in entspannter Rückenlage und im Sitzen (Säuglinge) oder Stehen (Kinder). 80 % der pathologischen Fälle sind tastbar. Bei nicht tastbaren Hoden sind 20 % fehlend, 30 % atrophe Leistenhoden und 50 % abdominelle Hoden.

Labor:

Untersuchungen sind vor allem bei bilateral fehlenden Hoden indiziert.

FSH:

Vor der Pubertät weist ein erhöhtes FSH im Serum auf beidseits fehlende Hoden hin.

HCG-Stimulationstest:

Ein HCG-Stimulationstest ist bei beidseits nicht palpablen Hoden indiziert: Blutbestimmungen von Testosteron (basal und 32 h nach Applikation von 5000 IE HCG). Ein Anstieg von Testosteron beweist das Vorhandenseins eines dystopen Hodens.

Inhibin:

ein testikuläres Peptid, kann die Hodenschädigung vorhersagen. Keine Routineuntersuchung.

Genetische Diagnostik und Beratung:

Wenn der Kryptorchismus mit anderen Fehlbildungen oder Entwicklungsanomalien assoziiert ist, sollte nach einer ausführlichen Familienanamnese mit Stammbaum ggf. eine genetische Diagnostik und Beratung angeboten werden.

Bildgebung:

Die Sonographie mit einem hochauflösenden Linearschallkopf ist geeignet für die Ortung des Hodens im Leistenkanal. Für ein MRT-Abdomen ist bei Kleinkindern eine Narkose notwendig, diese Untersuchung ist nur bei speziellen Fragestellungen (begleitende Fehlbildungen?) notwendig.

Diagnostische Laparoskopie:

Die diagnostische Laparoskopie ist bei V.a. Bauchhoden indiziert. Wenn Vasa testiculares und Ductus deferens in den inneren Leistenkanal ziehen, so ist ein Bauchhoden ausgeschlossen und im Anschluss an die Laparoskopie wird der Hoden inguinal freigelegt. Werden blind endende Vasa testiculares identifiziert, so wird das Ende entfernt und die Operation beendet.Werden keine Testikulargefäße im Becken identifiziert, so muss der Deszensusweg nach kranial bis zum unteren Nierenpol abgesucht werden.

Therapie des Kryptorchismus

Zeitpunkt der Therapie:

Nach aktuellen Empfehlungen beginnt die Therapie des Kryptorchismus mit dem 6. Lebensmonat, die Therapie sollte mit dem Ende des 1. Lebensjahres abgeschlossen sein (Ritzen et al., 2007).

Ziel der Therapie:

Hormontherapie:

Die Hormontherapie führt zur Stimulation von Testosteron und unterstützt den spontanen Deszensus. Bei bilateraler Erkrankung bestehen bessere Chancen für den Erfolg der Hormontherapie.

Die "Nordic Consensus Group on Treatment of undescended Testes" bewertet die Hormontherapie als nur gering wirksam hinsichtlich des Deszensus und potentiell schädlich für die Fertilität und empfiehlt die operative Therapie als die alleinige Therapie der Wahl (Ritzen et al., 2007). Im Gegensatz zu HCG konnten Studien bei GnRH-Therapie eine Besserung des Fertilitätsindex nachweisen. Diese Ergebnisse werden von der Nordic Consensus Group aber noch kritisch gesehen und vor einer Empfehlung für die GnRH-Therapie die Bestätigung durch weitere Arbeitsgruppen gefordert (Thorsson et al., 2007). Die Leitlinie der EAU empfiehlt auf die Hormontherapie zu verzichten, um einen spontanen Hodendeszensus zu fördern. Die Hormontherapie ist jedoch eine Option bei bilateralen Kryptorchismus, um die Fruchtbarkeit zu verbessern (Tekgül u.a., 2017).

Kontraindikation für eine Hormontherapie:

Ektoper Hoden, dystoper Hoden mit Leistenhernie oder nach vorausgegangener Leistenoperation. Die "Nordic Consensus Group on Treatment of undescended Testes" lehnt die Hormontherapie aufgrund der aktuellen Studienlage ab (Ritzen et al., 2007) (Thorsson et al., 2007).

Dosierung der Hormontherapie bei Kryptorchismus

GnRH-(LHRH)-Nasenspray:

3× 400 μg/d über einen Zeitraum über 4 Wochen.

HCG-Therapie:

1–/Woche i. m. über einen Zeitraum von 5 Wochen, Dosierung pro Injektion in Abhängigkeit des Alters: unter 1 Jahr 250 IE, über 1 Jahr 500 IE. Viele Autoren raten inzwischen von einer HCG-Therapie ab.

Kombinierte Therapie:

GnRH-Nasenspray über 4 Wochen gefolgt von HCG i. m. über 3–5 Wochen.

Ergebnisse der Hormontherapie:

Die Ergebnisse der Hormontherapie (in randomisierten Studien) sind enttäuschend (<20 % Erfolg). Studien mit GnRH konnten eine Verbesserung des Fertilitätsindex durch die Hormontherapie nachweisen. HCG steht im Verdacht, die Fertilität zu verschlechtern. In 25 % ist wieder eine Aszension des Hodens möglich, Nachsorgen sind notwendig.

Nebenwirkungen:

vermehrte Skrotumpigmentierung und Fältelung. Selten Penisvergrößerung und pubische Schambehaarung (reversibel), Gewichtszunahme.

Operative Therapie des Kryptorchismus:

Ziel der operativen Therapie ist die spannungsfreie Verlagerung des Hodens in den tiefsten Punkt der Skrotaltasche bis zum Ende des 1. Lebensjahres, siehe auch Technik und Komplikationen der Orchidopexie.

Orchidofunikulolyse und Orchidopexie nach Shoemaker:

Zweizeitige Operationsverfahren:

Zweizeitige OP-Verfahren sind bei Bauchhoden mit zu geringer Mobilität der Hodengefäße notwendig. Zunächst wird der Hoden retroperitoneal (laparoskopisch) mobilisiert und die Vasa testiculares möglichst kranial durchtrennt (Fowler-Stephens-Manöver). Der Hoden wird an den inneren Leistenring verlagert.
Im zweiten Schritt (nach 4–12 Wochen Therapie mit GnRH-Nasenspray) wird nach inguinaler Freilegung die skrotale Pexie in einer subkutanen Dartostasche durchgeführt. Das Risiko der postoperativen Hodenatrophie beträgt bei zweizeitigem Vorgehen etwa 8%.

Mikrochirurgische Hodenautotransplantation:

Die Hodenautotransplantation ist eine Therapieoption bei Bauchhoden mit zu geringer Mobilität der Hodengefäße. Der Hoden wird nach laparoskopischer Identifikation und Entnahme mit den Vasa epigastricae inf. anastomosiert.

Laparoskopische Orchiektomie:

bei hypoplastischen Bauchhoden.

Inguinale Orchiektomie:

bei postpubertalen Patienten mit unilateralen Kryptorchismus, v.a. bei hypoplastischem Hoden oder Verdacht auf Hodentumor.

Prognose des Kryptorchismus

Spontaner Deszensus:

70–80 % der zum Zeitpunkt der Geburt nicht deszendierten Hoden zeigen einen spontanen Deszensus, meist innerhalb von 3 Monaten. Hohe spontane Deszensusrate bei niedrigem Geburtsgewicht, bilateralen Kryptorchismus, bei normaler skrotaler Anatomie und bei bereits niedrig stehenden Hoden.

Fertilität nach Orchidopexie:

87 % der unbehandelten Männer mit unilateralem Kryptorchismus haben Kinder, aber nur 33 % bei bilateralem Kryptorchismus. Ob die (rechtzeitige) Operation die Fertilität verbessert, ist umstritten (s. o.).







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Literatur Kryptorchismus

Hutson und Hasthorpe 2005 HUTSON, J. M. ; HASTHORPE, S.:
Testicular descent and cryptorchidism: the state of the art in 2004.
In: J Pediatr Surg
40 (2005), Nr. 2, S. 297–302

Kolon u.a. 2004 KOLON, T. F. ; PATEL, R. P. ; HUFF, D. S.:
Cryptorchidism: diagnosis, treatment, and long-term prognosis.
In: Urol Clin North Am
31 (2004), Nr. 3, S. 469–80, viii-ix

Prentiss, R. J.; WEICKGENANT, C. J.; MOSES, J. J. & FRAZIER, D. B.
Undescended testis: surgical anatomy of spermatic vessels, spermatic surgical triangles and lateral spermatic ligament.
The Journal of urology, 1960, 83, 686-692.

M. Ritzen, A. Bergh, R. Bjerknes, P. Christiansen, D. Cortes, S. E. Haugen, N. Jörgensen, C. Kollin, S. Lindahl, G. Läckgren, K. M. Main, A. Nordenskjöld, E. R.-D. Meyts, O. Söder, S. Taskinen, A. Thorsson, J. Thorup, J. Toppari, und H. Virtanen.
Nordic consensus on treatment of undescended testes.
Acta Paediatr, 96 (5): 638–643, May 2007.

A. V. Thorsson, P. Christiansen, und M. Ritzen.
Efficacy and safety of hormonal treatment of cryptorchidism: current state of the art.
Acta Paediatr, 96 (5): 628–630, May 2007.







 

  English Version: Hormonal treatment or surgery for cryptorchidism (undescended testis)