Dr. med. Dirk Manski

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Chronisches Beckenschmerzsyndrom (Teil 3/3): Therapie


Therapiekonzepte bei funktionellen Körperbeschwerden:

siehe S3-Leitlinie funktionelle Körperbeschwerden (DGPM, 2018).

Physikalische Medizin:

aerobe Bewegungstherapie, Biofeedback-Entspannungstherapie des Beckenbodens, elektromagnetische Therapie des Beckenbodens, myofaszielle Triggerpunkttherapie, Mikrowellen-Wärmetherapie, Massage, Dehnen und Yoga.

Komplementäre Medizin:

Osteopathie, Akupunktur, Homöopathie, Hypnose.

Antibiotika:

Trotz des fehlenden Nachweises für eine bakterielle Infektion zeigten randomisierte Studien eine hohe Ansprechraten im frühen Krankheitsstadium, dies rechtfertigt einen Therapieversuch mit einer Langzeitantibiose über 4–6 Wochen, z.B. 6 Wochen Fluorchinolonantibiotikum wie Ciprofloxacin 500 mg 1-0-1 oder Levofloxacin 500 mg 1-0-0.

Alpha-Blocker:

In mehreren randomisierten Studien konnte die Effektivität von Alpha-Blockern bei einer chronischen Prostatitis oder CPPS nachgewiesen werden, der Therapieversuch kann mit den o.g. Antibiotika kombiniert werden. Effektivität ungefähr 40–60%. Dosierungen: z.B. Terazosin 2–10 mg/d, Tamsulosin 0,4 mg/d. Pharmakologie siehe Alpha-Blocker.

5α-Reduktase-Hemmer:

Führen zur Verbesserung der subvesikalen Obstruktion, zur Schrumpfung des Prostatagewebes und damit zu vermindertem intraprostatischen Reflux. Sie sind eine Therapieoption bei älteren Patienten und vergrößerter Prostata.

Phytotherapeutika:

Eine randomisierte Studie mit Quercetin, einem pflanzlichem Flavonoid mit antioxidativer Wirkung, belegt die Effektivität ggü. Placebo, Dosierung 500 mg 1-0-1. Auch der Pollenextrakt Pollstimol zeigte in einer randomisierten Studie Wirkung (70% vs. 50% Besserung) bei einer Dosierung von 2-2-2 Kapseln pro Tag. Sägepalmenextrakte schneiden im direkten Vergleich mit Finasterid schlechter ab und zeigten keine Wirksamkeit.

Analgetika:

Symptomatische Therapie mit NSAR oder auch mit COX-2-Hemmern, nur die Hälfte der Patienten zeigt ein Ansprechen. Problematisch sind die Nebenwirkungen bei Dauergabe. Opioide sollen bei funktionellen Störungen wie dem CPPS nicht verordnet werden.

Therapie des Blasen-Schmerzsyndrom:

Zur Anwendung kommen u.a. Pentosanpolysulfat (PPS) und intravesikale Instillationen, siehe Abschnitt interstitielle Zystitis/Blasenschmerzsyndrom.

Therapie des Pudendus-Schmerzsyndroms:

Injektionen von Lokalanästhetika und Steroide an Engstellen der Nervenpassage, bei guter Wirksamkeit ggf. operative Dekomprimierung über einen transglutealen Zugang.

Therapie des Hoden-Schmerzsyndroms:

Injektionen von Lokalanästhetika und Steroide an den Samenstrang, bei guter Wirksamkeit ggf. operative Denervierung über einen inguinalen Zugang. Die Vasovasostomie hilft gegen das Post-Vasektomie-Schmerzsyndrom.

Botulinum-Toxin-Injektionen:

Die intraprostatische Injektion zeigte in prospektiven Studien eine gewisse Wirksamkeit, ist aber außerhalb von Studien für das CPPS nicht zugelassen.

Transkutane elektrische Nervenstimulation:

TENS ist eine wenig-invasive Option mit bis zu 50% Ansprechraten.

Transurethrale Mikrowellentherapie:

In randomisierten Studien Ansprechraten von ungefähr 50–75% vs. 10–50% in der Placebo-Kontrolle.

Invasive Therapie:

Die operative Therapie der BPH (TURP, endoskopische oder offen-chirurgische Enukleation) ist nur bei Obstruktion indiziert. Keine überzeugenden Langzeitstudien vorhanden, nur unkontrollierte Studien zeigen eine Besserung des Schmerzsyndroms. Die sakrale Nervenstimulation ist eine Therapieoption im Rahmen von Studien.

Prognose nach Erstmanifestation:

60% werden beschwerdefrei innerhalb von 6 Monaten, 20% zeigen einen variablen Verlauf und 20% werden kontinuierliche Beschwerden mit Chronifizierung erleiden. Faktoren für schlechte Prognose sind: ausgeprägte (polysymptomatische) Beschwerden, passives oder überaktives Verhalten, psychische Komorbidität (Depressionen, Angst, Sucht, posttraumatisch, Suizidalität), sozialer Rückzug und Arbeitsunfähigkeit.



Kategorie IIIA (entzündliches Beckenschmerzsyndrom oder CPPS) oder Kategorie IIIB (nichtentzündliches Beckenschmerzsyndrom oder CPPS):

Therapieversuch mit einer Langzeitantibiose über 4–6 Wochen. Trotz des fehlenden Nachweises für eine bakterielle Infektion zeigten randomisierte Studien hohe Ansprechraten im frühem Krankheitsstadium.

Bei fehlender Besserung Therapieversuch mit Alpha-Blocker mit z.B. Tamsulosin oder Alfuzosin. Weiterhin gesicherte Therapieansätze sind 5α-Reduktasehemmer wie Finasterid oder Dutasterid, und Phytotherapeutika (Quercetin, Pollenextrakt). Bei fehlender Besserung multimodale Schmerztherapie und physikalische Therapieansätze (s.u.). Als invasive Therapie ist die Mikrowellentherapie eine Option. Die TUIP/TURP ist nur bei Obstruktion indiziert.

Langzeit-Antibiose:

z. B. 6 Wochen Fluorchinolon-Antibiotikum wie Ciprofloxacin 500 mg 1–0–1 oder Levofloxacin 500 mg 1–0–0.

Alpha-Blocker:

in mehreren randomisierten Studien konnte die Effektivität von Alpha-Blockern bei einer chronischen Prostatitis nachgewiesen werden, Effektivität ungefähr 40–60 %. Dosierungen: z. B. Terazosin 2–10 mg/d, Tamsulosin 0,4 mg/d. Pharmakologie siehe Kapitel Alpha-Blocker.

5α-Reduktasehemmer:

Finasterid oder Dutasterid führen zur Verbesserung der subvesikalen Obstruktion, zur Schrumpfung des Prostatagewebes und damit zu vermindertem intraprostatischen Reflux. In mehreren randomisierten Studien zeigt sich durch die 5α-Reduktasehemmer auch eine Verbesserung der subjektiven Beschwerden nach 6–12 Monaten.

Phytotherapeutika:

eine randomisierte Studie mit Quercetin, einem pflanzlichem Flavonoid mit antioxidativer Wirkung, belegt die Effektivität ggü. Placebo, Dosierung 500 mg 1–0–1. Auch der Pollenextrakt Pollstimol zeigte in einer randomisierten Studie Wirkung (70 vs. 50% Besserung) bei einer Dosierung von 2-2-2 Kapseln pro Tag. Sägepalmenextrakte schneiden im direkten Vergleich mit Finasterid schlechter ab und zeigten keine Wirksamkeit.

NSAR:

symptomatische Therapie mit NSAR oder auch mit COX-2-Hemmern, nur die Hälfte der Patienten zeigt ein Ansprechen. Problematisch sind die Nebenwirkungen bei Dauergabe.

Zinksubstitution:

verbesserte Symptomatik in einer randomisierten Studie.

Mepartricin:

Antimykotikum mit Einfluss auf den Östrogen-Hormonhaushalt und damit auch auf die Prostata, zeigt in kleinen randomisierten Studien eine deutliche Verbesserung der Symptome.

Prostatamassage:

kann verstopfte Prostatakanäle drainieren, verbessert die Durchblutung und damit den Zugang von Antibiotika. Keine Wirksamkeit in randomisierter Studie. Empfohlen wird eine 2–3×/Woche erfolgende Prostatamassage mit gleichzeitiger Antibiose. Häufige Ejakulationen können ebenfalls helfen.

Pentosanpolysulfat (PPS):

Pentosanpolysulfat zeigte in randomisierten Studien einen therapeutischen Effekt bei Kategorie III Prostatitis. Für diese Indikation ist PPS in Deutschland nicht zugelassen.

Physikalische Medizin bei chronischem Beckenschmerz:

folgende Therapieansätze konnten bei chronischem Beckenschmerzsyndrom ihre Effektivität in prospektiven oder randomisierten Studien beweisen: aerobe Bewegungstherapie, Akupunktur, Biofeedback-Entspannungstherapie des Beckenbodens, elektromagnetische Therapie des Beckenbodens, myofaszielle Triggerpunkttherapie, Mikrowellen-Wärmetherapie.

Folgende Therapieformen werden angewendet, sind aber in prospektiven Studien nicht evaluiert: Massage, Dehnen, intramuskuläre Injektionen von Lokalanästhetika, Yoga und Hypnose.

Intraprostatische Injektionen:

die schlechte Penetration vieler Antibiotika veranlasste die direkte Injektion von Antibiotika in die Prostata. Wenig kontrollierte Studien.

Botulinumtoxin-Injektionen:

Die Injektion von Botulinumtoxin A zeigte in prospektiven Studien den Nachweis einer Wirksamkeit bei chronischem Beckenschmerzsyndrom.

Transurethrale Mikrowellentherapie:

in randomisierten Studien Ansprechraten von ungefähr 50–75 % vs. 10–50 % in der Placebo-Kontrolle.

Invasive Therapie bei chronischer Prostatitis:

TURP oder Prostatektomie: nur bei Obstruktion sinnvoll. Keine überzeugenden Langzeitstudien vorhanden, nur unkontrollierte Studien zeigen eine Besserung.



Prognose des Beckenschmerzsyndroms und der chronischen Prostatitis

Prognose nach Erstmanifestation:

60 % werden beschwerdefrei innerhalb von 6 Monaten, 20 % zeigen einen variablen Verlauf und 20 % werden kontinuierliche Beschwerden mit Chronifizierung erleiden. Faktoren für schlechte Prognose sind rezidivierende oder ausgeprägte Symptome und Schmerzen bei oder nach der Ejakulation.







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Literatur chronische Prostatitis

Nickel 2003 NICKEL, J. C.:
Recommendations for the evaluation of patients with prostatitis.
In: World J Urol
21 (2003), Nr. 2, S. 75–81

Schaeffer u.a. 2002 SCHAEFFER, A. J. ; DATTA, N. S. ; FOWLER, Jr. ; KRIEGER, J. N. ; LITWIN, M. S. ; NADLER, R. B. ; NICKEL, J. C. ; PONTARI, M. A. ; SHOSKES, D. A. ; ZEITLIN, S. I. ; HART, C.:
Overview summary statement. Diagnosis and management of chronic prostatitis/chronic pelvic pain syndrome (CP/CPPS).
In: Urology
60 (2002), Nr. 6 Suppl, S. 1–4




 



  English Version: Treatment of chronic prostatitis and CPPS