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Gonorrhoe: Diagnose, Erregernachweis und Therapie des Trippers
- Gonorrhoe: Ursachen und Folgen
- Gonorrhoe: Diagnose und Therapie
Diagnose des Trippers
Indikationen für mikrobiologische Diagnostik beim Mann:
Jeder Ausfluss aus Harnröhre, bei Nachweis einer anderen Geschlechtserkrankung, Sexualpartner mit Geschlechtserkrankung, akute Epididymitis bei Männern <40 Jahren.
Indikationen für mikrobiologische Diagnostik bei der Frau:
Vaginaler Ausfluss bei Risikofaktoren für Geschlechtserkrankung (Anamnese, Alter), bei Nachweis einer anderen Geschlechtserkrankung, Sexualpartner mit Geschlechtserkrankung, akute Adnexitis.
Erregernachweis:
Der Urethralabstrich wird idealerweise nach einer längeren Miktionspause durchgeführt. Cervixabstrich, Rektalabstrich, Pharynxabstrich; je nach Anamnese und Klinik. Die mikrobiologische Diagnose ist mit verschiedenen Techniken möglich:
NAAT:
Mit Hilfe eines NAAT (Nucleic Acid Amplification Test) können mit hoher Sensitivität und Spezifität die häufigen relevanten Erreger diagnostiziert werden: Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis und Mykoplasma genitalium.
Mikroskopische Diagnose:
Der mikroskopische Erregernachweis kann zuverlässiger als die klinische Symptomatik zwischen gonorrhoischer und nicht-gonorrhoischer Urethritis unterscheiden und ermöglicht eine korrekte empirische Antibiotikatherapie. Sie wird aufgrund des Aufwands und Verfügbarkeit einfacher Alternativen (NAAT) selten durchgeführt. Zwei Objektträger werden mit urethralem Sekret bestrichen und eine Gramfärbung (Gonokokken) und eine Giemsa-Färbung (Chlamydien) angefertigt. Mit 1000× Vergrößerung zeigen sich mehr als 4 Leukozyten pro Gesichtsfeld und intrazelluläre gramnegative Diplokokken [Mikroskopische Diagnose der Gonorrhoe].
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Erregerkultur und Resistenztestung:
Die Erregerkultur und Resistenztestung für Gonokokken ist möglich auf z. B. Martin-Lewis-Platten oder Thayer-Martin-Agar. Eine Erregerkultur ist vor allem bei Patienten wichtig, welche Kontraindikationen für die Standardtherapie mit Ceftriaxon haben oder ein Rezidiv erleiden. Für eine erfolgreiche Erregerkultur sind schnelle Transportwege und spezielle Transportmedien zu beachten.
Partneruntersuchung:
Zur Vermeidung einer Ping-Pong-Reinfektion ist eine genaue Partneranamnese und Untersuchung aller Sexualpartner bei Tripper-Diagnose notwendig.
Mittelstrahlurin:
Gewinnung und Urinkultur von Mittelstrahlurin erst nach den Urethralabstrichen, wenn klinische Hinweise für eine mögliche Harnwegsinfektion bestehen.
Serologie:
Test auf weitere STD wie Syphilis, HIV und Hepatitis.
Meldepflicht:
Nach dem Infektionsschutzgesetzes (IfSG) besteht seit 2013 eine namentliche Labormeldepflicht für die Gonorrhoe.
Therapie des Trippers
Für die Wahl der empirischen Antibiotikatherapie sollte eine klinische Klassifikation in eine gonorrhoische (purulenter, gelblicher Ausfluss) oder eine nicht-gonorrhoische (wässriger oder weißlicher Ausfluss) Urethritis erfolgen. Bei Patienten ohne objektivierbare Symptomatik, mit geringen subjektiven Beschwerden, nach einer kürzlich erfolgten Antibiotikatherapie aufgrund gleicher Beschwerden oder mit chronischer Urethritis soll das Resultat der Diagnostik abgewartet werden.
Empirische Standardtherapie des Trippers:
Erste Wahl bei bekannter Gonokokkenätiologie oder vermuteter Gonokokkenätiologie: Ceftriaxon 1–2 g i.m. oder i.v. einmalig.
Empirische Behandlung einer Koinfektion:
Zusätzlich Doxycyclin 100 mg 1-0-1 p.o. über 7 Tage. Azithromycin ist bei Kontraindikationen zu Doxycyclin eine Alternative: 500 mg am Tag 1 und 250 mg Tag 2–5. Die S3-Leitlinie Urethritis eine höhere Off-Label-Dosierung von Azithromycin über vier Tage: 1.000 mg p.o. am ersten Tag, 500 mg p.o. für weitere drei Tage. Die längere Therapie wirkt zuverlässiger als die bisherige Standard-Einmaltherapie mit Azithromycin gegen M. genitalium.
Alternativen der zweiten Wahl:
Falls eine empirische Antibiotikatherapie mit Ceftriaxon nicht möglich ist, sollte das Ergebnis der Gonokokkenkultur mit Resistenztestung abgewartet werden. Durch die steigenden Resistenzen von Gonokokken gegenüber Fluorchinolonen und Azithromycin sind diese Antibiotika nur bei nachgewiesener Empfindlichkeit eine Therapieoption (S3 Leitlinie Urethritis):
- Bei kulturell bestätigter Sensitivität gegenüber Azithromycin: Standard-Einmaltherapie mit Azithromycin 1–2 g p.o. oder Azithromycin über vier Tage: 1.000 mg p.o. am ersten Tag, 500 mg p.o. für weitere drei Tage. Die längere Therapie wirkt zuverlässiger gegen eine mögliche Koinfektion mit M. genitalium.
- Bei kulturell bestätigter Sensitivität gegenüber Ciprofloxacin: 500 mg als Einmalgabe.
- Cefixim 400 mg 1-0-0 p.o. 1(–3) Tage als Alternative für Ceftriaxon, es wird jedoch eine pharyngeale Manifestation damit unzureichend behandelt und zunehmende Resistenzen gegenüber Cefixim sind zu befürchten.
- Spectinomycin 2 g i.m. als Einzeldosis.
Nachsorge:
Sexuelle Karenz zwei Wochen über die antibiotische Therapie hinaus und bei Beschwerdepersistenz. Bei Patienten mit anhaltenden Beschwerden nach antibiotischer Behandlung sollte zwei Wochen nach Ende der Antibiose sowohl eine Erregerkultur mit Resistenzprüfung wie auch eine PCR-Testung durchgeführt werden. Alle beschwerdefreien Patienten sollten 6–12 Wochen nach Beendigung der Therapie eine PCR-Testung zur Therapiekontrolle erhalten. Falls diese für Gonokokken positiv ausfällt, sollte vor weiterer antibiotischer Therapie eine Erregerkultur und Resistenzprüfung abgewartet werden.
Prävention des Trippers:
Benutzung von Kondomen, Behandlung aller Neugeborenen mit Credé-Prophylaxe (Silbernitrat 1 %) oder mit Tetrazyklin.
Doxycyclin-Postexpositionsprophylaxe (Doxy-PEP) gegen STI: die Einmalgabe von 200 mg Doxycyclin innerhalb von drei Tagen nach ungeschütztem GV reduziert das Risiko bei Hochrisikopatienten für eine Chlamydieninfektion (um 70–80%), Syphilis (um 70–80%) und Gonorrhoe (um 50%) (Luetkemeyer et al, NEJM 2023).
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Literatur Tripper
CDC Guidelines: gonococcal infections in adolescents and adults. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/gonorrhea-adults.htm
IUSTI, Unemo et ao.: European Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults (2020). https://iusti.org/wp-content/uploads/2020/10/IUSTI-Gonorrhoea-2020.pdf
Luetkemeyer AF, Donnell D, Dombrowski JC, Cohen S, Grabow C, Brown CE, Malinski C, Perkins R, Nasser M, Lopez C, Vittinghoff E, Buchbinder SP, Scott H, Charlebois ED, Havlir DV, Soge OO, Celum C; DoxyPEP Study Team. Postexposure Doxycycline to Prevent Bacterial Sexually Transmitted Infections. N Engl J Med. 2023 Apr 6;388(14):1296-1306. doi: 10.1056/NEJMoa2211934.
Robert-Koch-Institut, “Gonorrhoe (Tripper): RKI Ratgeber,” 2023. [Online]. Available: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Gonorrhoe.html.
DDG, DSTIG, DGU, and RKI, “S3-Leitlinie: Management der Urethritis bei männlichen Jugendlichen und Erwachsenen.” [Online]. Available: https://register.awmf.org/assets/guidelines/013-099l_S3_Management-Urethritis-maennliche-Jugendliche-Erwachsene_2025-02.pdf
English Version: Testing for and treatment of gonorrhea.
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