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Nichtgonorrhoische Urethritis (NGU): Diagnose und Therapie
Definition der nichtgonorrhoischen Urethritis
Die nichtgonorrhoische Urethritis ist eine bakterielle eitrige Harnröhrenentzündung, welche nicht durch Gonokokken verursacht wurde.
Epidemiologie der nichtgonorrhoischen Urethritis
Zunehmende Inzidenz, inzwischen häufiger als die Gonorrhoe.
Ursachen der nichtgonorrhoischen Urethritis
Chlamydia trachomatis:
am häufigsten. Gramnegative obligat intrazelluläre Erreger, Einteilung nach Serotypen, die Urethritis wird von den Typen D-K ausgelöst.
Morphologie:
Extrazelluläre Form wird als Elementarkörperchen bezeichnet (Durchmesser 0.3 μm), bei entsprechender intrazellulärer Vermehrung Einschlusskörperchen.
Mykoplasmen:
20 % der NGU. Erreger sind meist Ureaplasma urealyticum oder Mycoplasma genitalis. Mykoplasmen sind Bakterien ohne Zellwand, fakultativ anaerob, und wachsen als extrazelluläre Parasiten auf Epithelien. Mykoplasmen können auch bei Patienten ohne Beschwerden nachgewiesen werden.
Morphologie:
Fehlende Zellwand, Darstellung mikroskopisch mit der Giemsa-Färbung. Zwischen 0,1–0,6 μm groß.
Grampositive Bakterien:
Enterokokken in 15 %, Streptokokken in 12 %, Staphylococcus aureus in 5 %.
Trichomonas vaginalis:
mehrfach begeißelte Einzeller (<1 %).
Weitere Ursachen:
Virale Urethritis, mechanische Ursachen (iatrogen, Selbstmanipulation).
unklare Ätiologie:
in 20–30 %
Klinik der nichtgonorrhoischen Urethritis
Urethritis:
Inkubationszeit 1–5 Wochen. Männer berichten über glasige oder eitrige Sekretion aus der Urethra (Bonjour-Tröpfchen), Dysurie, Brennen in der Urethra. Bei Frauen sind vaginaler Ausfluss, Dysurie und Unterbauchschmerzen als Zeichen der Adnexitis typisch. Das Ausmaß der Symptome ist sehr variabel, Frauen sowie Männer können beschwerdefrei bleiben.
Komplikationen:
aufsteigende Infektionen. Beim Mann droht eine Epididymitis. Bei der Frau droht (bei Chlamydieninfektion) in 20 % eine Adnexitis (PID). Die Folgen einer PID sind Sterilität durch einen Tubenverschluss (12 % nach 1 PID, 35 % nach 2 PID), weiterhin entsteht ein erhöhtes Risiko für ektope Schwangerschaften. Bei Neugeborenen droht bei Infektion der Mutter mit Chlamydia trachomatis in 15 % eine Chlamydien-Pneumonie oder in 50 % eine Chlamydien-Konjunktivitis.
Reiter-Syndrom:
HLA-B-27 assoziierte, reaktive Systemreaktion mit Mono/Oligoarthritis, Konjunktivitis, Balanitis [Abb. Balanitis circinata], Fieber und Exanthemen mit übermäßiger Verhornung an Handflächen und Fußsohlen (Keratoderma blennorrhagicum [Abb. 2.11]). Die Symptome entstehen nach unspezifischer Urethritis oder Gastroenteritis. Durch eine Mischinfektion ist das Reiter-Syndrom auch bei der Gonorrhoe möglich.
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Fitz-Hugh-Curtis-Syndrom:
peritoneale Infektion bei Frauen mit aufsteigender Adnexitis, meist rechtsseitiger Oberbauchschmerz durch Infektion der Leberkapsel.
Diagnose der Urethritis
Urethralabstrich:
Nach 4 h Miktionspause erfolgen mehrere Urethralabstriche, mit Beimpfung von verschiedenen Medien:
2 Objektträger:
für Gramfärbung (Diplokokken) und für Giemsa-Färbung (Chlamydien), wenn ein mikroskopischer Erregernachweis angestrebt wird. In großer Vergrößerung zeigen sich über 4 Leukozyten/Gesichtsfeld.
Blutagarplatten:
für Enterokokken, Streptokokken, Staphylococcus aureus ...
Spezialmedien:
z. B. Martin-Lewis-Platten oder Thayer-Martin-Agar für Gonokokken. Stuart-Medium für Mykoplasmen und Ureaplasmen. Chlamydien werden durch einen direkten DNA-Nachweis aus dem Abstrich nachgewiesen oder seltener durch die Anzucht in McCoy-Zellen.
PCR-Nachweis:
Mit Hilfe einer PCR kann mit hoher Sensitivität und Spezifität sowohl Gonokokken als auch Chlamydien nachgewiesen werden. Die PCR ist besonders für rektalen und pharyngealen Erregernachweis geeignet.
Weitere Erregergewinnung:
Cervixabstrich, Rektalabstrich, Pharynxabstrich; je nach Anamnese.
Partneruntersuchung:
eine genaue Partneranamnese und Untersuchung aller Sexualpartner ist notwendig.
Serologie:
Direkte immunologische Methoden existieren ebenfalls (DFA = direct fluorescent antibody, EIA = enzyme immunoassay), in Niedrigrisikopopulationen jedoch zu viele falsch-positive Ergebnisse. Für Chlamydien ungeeignet, nur bei V. a. Lues.
Urinuntersuchung:
Urinsediment und Urinkultur des Mittelstrahlurins erst nach den Urethralabstrichen [Abb. Trichomonade im Urinsediment].
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Meldepflicht:
die nichtgonorrhoeische Urethritis ist nicht meldepflichtig.
Therapie der Urethritis
Standardtherapie:
Mittel der ersten Wahl ist bei gesicherter nichtgonorrhoischer Urethritis Doxycyclin 100 mg 1-0-1 p.o. über 7 Tage oder Azithromycin 1–2 g p.o. einmalig (CDC, 2010, IUSTI guidelines 2012). Wenn eine Gonorrhoe möglich ist, sollte zusätzlich Ceftriaxon 250–500 mg i.m. einmalig verabreicht und Azithromycin bevorzugt werden.
Alternativen der zweiten Wahl:
Alternativen der zweiten Wahl bei nichtgonorrhoischer Urethritis sind Levofloxacin 500 mg p.o. 1-0-0 oder Ofloxacin 300 mg p.o. 1-0-0 oder Erythromycin 500 mg p.o. 1-1-1-1 für 7 Tage.
Prävention der Urethritis:
Benutzung von Kondomen, prophylaktische Antibiose nach GV, Behandlung aller Neugeborenen mit Tetrazyklin-Augentropfen.
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Literatur
- Center for Disease Control and Prevention.:
- Sexually transmitted diseases treatment guidelines 2006.
in: MMWR
2006; 55 (No. RR-11): 1–93. - Lanjouw, E.; Ossewaarde, J.; Stary, A. & Boag, F.
- European guideline for the management of Chlamydia trachomatis infections
www.iusti.org, 2012. - Schneede u.a. 2003 SCHNEEDE, P. ; TENKE, P. ; HOFSTETTER, A. G.:
- Sexually transmitted diseases (STDs)-a synoptic overview for
urologists.
In: Eur Urol
44 (2003), Nr. 1, S. 1–7
English Version: Gonorrhea: symptoms of the gonococcal urethritis, testing for and treatment of gonorrhea.