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MAINZ-Pouch 1: kontinente heterotope Harnableitung nach Zystektomie

Der Mainz-Pouch I ist eine heterotomie kontinente Harnableitung nach Zystektomie: der Urin wird in einem Reservoir aus Dünn- und Dickdarm gespeichert und mit Hilfe eines Katheters über das kontinente Nabelstoma mehrmals täglich durch den Patienten entleert. MAINZ = mixed augmentation ileum and zecum (Thuroff u.a., 1986).

Indikation für einen MAINZ-Pouch 1

Motivierter und medizinisch geeigneter Patient für eine heterotope kontinente Harnableitung nach Zystektomie, wenn die Harnröhre oder der Schließmuskel für eine orthotope Rekonstruktion ungeeignet sind. Siehe auch Kapitel Grundlagen der Harnableitung.

Kontraindikationen des MAINZ-Pouch 1

• schwere Allgemeinerkrankung und geringe Lebenserwartung des Patienten
• Schlechte Nierenfunktion (GFR <60–80 ml/min)
• vorbestrahlter Darm, Kurzdarmsyndrom, chronisch entzündliche Darmerkrankungen
• schlechte Compliance des Patienten
• Krankheiten, welche dem Patienten die Einmalkatheterisierung des Pouches unmöglich machen

Operative Technik des MAINZ-Pouch 1

Patientenvorbereitung und Zystektomie:

Darmpräparation:

Zunächst wird das Colon ascendens mobilisiert. Die Spitze der Appendix vermiformis wird abgetrennt und das Lumen der Appendix dilatiert. Die Appendix ist für den Kontinenzmechanismus geeignet, wenn ein 16 CH-Katheter eingeführt werden kann. 20 cm Caecum/Kolon ascendens und 40 cm Ileum werden bei suffizienter Appendix benötigt. Wenn keine suffiziente Appendix vorliegt, muss zusätzlich 20 cm Dünndarm für den Kontinenzmechanismus eingeplant werden. Mesospaltung Dünndarm und Dickdarm, Ausschaltung des oben festgelegten Darmabschnittes und Durchführung einer Seit-zu-Seit Ileoascendostomie. Sorgfältige Spülung und Säuberung des ausgeschalteten Darmabschnitts.

Antimesenteriale Längsinzision:

beim Kolon ascendens führt die Längsinzision entlang der Taenia libera. Bei einer suffizienten Appendix wird durch die Längsinzision die Bauhin-Klappe gespalten, ansonsten Schonung der Bauhin-Klappe. Säuberung der Mukosa [Abb. Darminzision bei MAINZ-Pouch I].

Darminzision bei Mainz-Pouch I: antimesenteriale Längsinzision.

Detubularisierung:

N-förmige Verbindung der antimesenterial inzidierten Darmabschnitte zu einer Darmplatte durch zwei fortlaufende Nähte (Vicryl 3–0) [Abb. Detubularisierung des MAINZ-Pouch I].

Mainz-Pouch I: Detubularisierung und Harnleiterimplantation.

Harnleiterimplantation:

Einleitung der Harnleiter durch die Pouchplatte, submuköse Tunnelung und Implantation der Harnleiter antirefluxiv (analog nach Leadbetter mit PDS 4–0) in das Kolon ascendens [Abb. Detubularisierung].

Pouchverschluss:

die Pouchplatte wird in der Longitudinalachse gefaltet und fortlaufend zugenäht (Vicryl 3–0). Separate Ausleitung der MJ’s.

Kontinenzmechanismus mit Appendix:

Tunnelierung des Mesenteriolum alle 1 cm. Seromuskuläre Inzision des Zäkums von der Appendixbasis aufwärts entlang der Taenia libera über mindestens 4 cm [Abb. Kontinenzmechanismus I]. Die Appendix wird nach kranial in die Zäkuminzision geklappt und Nähte zum Verschluss der Inzision werden (durch die Mesotunnel) vorgelegt. Nach Knotung der vorgelegten Fäden wird ein Teil des Appendix submukös in den Pouch verlagert und dient als Kontinenzmechanismus [Abb. Kontinenzmechanismus II].

Kontinenzmechanismus I: die Appendix wird nach kranial geklappt und die versenkenden Nähte werden gelegt.

Kontinenzmechanismus II: nach Knotung der gelegten Fäden wird ein Teil der Appendix submukös in den Pouch verlagert.

Nabelstoma:

Nach Entfernung der Haut und ggf. Schlitzung der Faszie wird ein Katheter mit möglichst 18 CH über das Stoma in den Pouch eingelegt und mit 20 ml geblockt. Einknüpfung des Appendixstomas in den Nabel mit 5 Nähten 2–0 PDS.

Nachsorge und Komplikationen

Siehe Kapitel Grundlagen der Harnableitung.

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Literatur MAINZ-Pouch 1