Dr. med. Dirk Manski

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Zystektomie: Operationstechnik der Harnblasenentfernung

Definition und Indikationen zur Zystektomie

Radikale Zystektomie:

Die radikale Zystektomie ist die Entfernung der Harnblase mit Sicherheitsabstand und Durchführung einer gründlichen pelvinen Lymphadenektomie. Beim Mann wird bei der Zystektomie zusätzlich die Prostata entfernt, bei der Frau ein Teil der Vaginalvorderwand, Uterus und wahlweise die Adnexen. Indikationen zur radikalen Zystektomie sind:

Einfache Zystektomie:

Die einfache Zystektomie ist die Entfernung der Harnblase ohne Sicherheitsabstand und ohne Entfernung der pelvinen Lymphknoten. Beim Mann kann bei der Zystektomie wie bei der Adenomektomie die Prostatakapsel belassen werden, dies führt zu sehr guten Kontinenz- und Potenzergebnissen bei orthotoper Harnableitung. Bei der Frau können die inneren Geschlechtsorgane geschont werden.
Indikationen zur einfachen Zystektomie sind:

Kontraindikationen zur Zystektomie

Keine Zystektomie bei unbehandelten Gerinnungsstörungen oder schwer kranken Patienten mit geringer Lebenserwartung.



Patientenvorbereitung vor Zystektomie:

Absetzen von gerinnungshemmender Medikation (ASS, Marcumar). Stomaberatung mit Stomamarkierung je nach geplanter Harnableitung. Ausschluss oder Behandlung einer Harnwegsinfektion. Perioperative Darmvorbereitung.
Perioperative Antibiotikaprophylaxe: Cephalosporin kombiniert mit Metronidazol, alternativ z. B. Gentamicin kombiniert mit Metronidazol oder Aminopenicillin mit Penicillinasehemmer kombiniert mit Metronidazol.

Anästhesie für die Zystektomie:

die Kombination von Epiduralanästhesie mit einer Vollnarkose senkt den intraoperativen und postoperativen Opiatbedarf, reduziert die intraoperative Blutung und beschleunigt die postoperative gastrointestinale Erholung nach Zystektomie (Ozyuvaci u.a., 2005).

Lagerung:

Rückenlage mit überstreckter Lendenwirbelsäule, Beine etwas abgespreizt. Nach Desinfektion und Abdecken sterile Einlage eines 22 CH Ballonkatheters mit 30 ml Blockung.

Operativer Zugang für die Zystektomie:

Mediane Unterbauchlaparotomie von Symphyse bis Umbilicus, welcher linksseitig umschnitten wird. Das Spatium retzii wird stumpf entwickelt. Eröffnung der Peritonealhöhle im Bereich des Nabels, Darstellung des Urachus und Durchtrennung. Nach kaudal wird das Peritoneum beidseits der Harnblase durchtrennt. Untersuchung der Bauchhöhle auf Metastasen. Rechtsseitige laterokolische Inzision und Umschneidung des Caecums, sodass das Caecum mobil wird, Darstellung des rechten Ureters. Linksseitige laterokolische Inzision und Mobilisation des Sigmas, Darstellung des linken Ureters. Einsetzen eines Retraktionssystems, dabei wird das Darmpaket mit feuchten Bauchtüchern in den Oberbauch verdrängt.

Zystektomie: Technik beim Mann

Pelvine Lymphadenektomie im Rahmen der Zystektomie:

Nach Inzision des parietalen Peritoneums über der A. iliaca externa und Durchtrennung beider Vasa deferentia wird eine ausführliche pelvine Lymphadenektomie beidseits durchgeführt. Dissektionsgrenzen sind lateral der N. genitofemoralis, kaudal der Ramus superior des Os pubis, medial das Lig. umbilicale und die Harnblase, in der Tiefe der N. obturatorius und die Beckenwand, kranial der Ureter und die Gabelung der A. iliaca communis. Die Iliakalgefäße werden zirkulär vom umgebenden Gewebe befreit. Dabei werden die A. vesicalis sup. und die A. umbilicalis als erste Abgänge von der A. iliaca interna durchtrennt und ligiert. Eine sorgfältige Präparationstechnik mit bipolarer Koagulation, Applikation von Ligaturclips und dünnen Ligaturen senkt die Komplikationsrate durch Lymphozelen.



Bei der extendierten Lymphadenektomie werden zusätzlich die Lymphknoten entlang der Vasa iliaca communis bis zur Aorta entfernt. Daten von retrospektiven Studien spekulierten auf ein besseres tumorfreies Überleben durch eine extendierte Lymphadenektomie, jedoch waren diese Studien durch statistische Mängel (Will-Rogers-Phänomen) nicht beurteilbar. Eine prospektiv randomisierte Studie fand kein besseres Überleben durch eine extendierte Lymphadenektomie (Gschwend u.a., 2019), weitere Studien (S-1011) werden erwartet.

Harnleiterpräparation:

Die Harnleiter werden nahe der Harnblase abgetrennt und der distale Anteil zur Schnellschnittuntersuchung gesendet. Die Schienung mit einer MJ-Harnleiterschiene erlaubt atraumatische Behandlung der Ureteren im weiteren Verlauf. Die Ureter werden so wenig als möglich freipräpariert und nach kranial mobilisiert, damit deren Blutversorgung erhalten bleibt (Cave: Ureterstriktur im Verlauf).

Durchtrennung der Harnblasenpfeiler:

Die Harnblase wird mit einer Organfasszange gegriffen und nach kaudal gezogen. Die Peritonealumschlagsfalte zwischen Harnblase und Rektum wird am tiefsten Punkt auf der gesamten Breite inzidiert, die Schicht zwischen Rektum und Harnblase in der Mittellinie stumpf entwickelt. Mit der linken Hand kann nun die Harnblase nach kaudal gezogen werden, dabei spannt sich der Harnblasenpfeiler mit der Gefäßversorgung an. Der Harnblasenpfeiler wird zwischen Zeigefinger und Mittelfinger der linken Hand gefasst. Schrittweise wird der rechte und linke Harnblasenpfeiler zwischen Klips oder Overholt-Klemmen durchtrennt. Bei einer nervenschonenden Zystektomie muss die Dissektionslinie nahe an der Harnblase liegen. Beide Samenblasen werden nach Durchtrennung der Denonvillierschen Faszie freigelegt, die Schicht zwischen Rektum und Prostata stumpf entwickelt. Nach Durchtrennung des hinteren Harnblasenpfeilers wird auf die aszendierende Präparation der Prostata gewechselt.

Aszendierende Präparation der Prostata:

Die Prostata (und Harnblase) wird mit einem Retraktor nach dorso-kranial luxiert, von Fettgewebe gereinigt und dabei störende oberflächliche Venen koaguliert und durchtrennt. Beidseitige Inzision der endopelvinen Faszie bis zum Ligamentum puboprostaticum, dieses wird beidseits nahe am Ramus inferior des Os pubis durchtrennt. Nun kann der Apexbereich der Prostata mit einem Präpariertupfer stumpf freigelegt werden.

Durchtrennung des Venenplexus Santorini:

Mit einer Babcock-Klemme wird der Venenplexus über dem Apex der Prostata gefasst und mit einer Durchstechungsligatur versorgt. Analoges Vorgehen für den Venenplexus auf der Prostata gegen die Rückblutung. Der Venenplexus wird schrittweise bis auf die Urethra durchtrennt, blutende Gefäße werden bipolar koaguliert oder übernäht. Die Präparation muss die Schicht zwischen Venenplexus und Prostata finden.

Schonung der Nervi cavernosi:

Die der Prostata aufliegende Faszie wird basal beginnend durchtrennt, um das Nervenbündel nach lateral zu isolieren. Mit dem Overholt wird diese Präparationsschicht zum Apex verfolgt, vor Durchtrennung der Faszie werden Clips zur Blutstillung verwendet. Nachdem das Nervenbündel nach lateral separiert wurde, wird die Harnröhre mit einer Rechtwinkelklemme unterfahren. Ligatur der Harnröhre direkt am Apex der Prostata, um eine Tumorzellaussaat nach Durchtrennung zu vermeiden.

Durchtrennung der Harnröhre:

Durchtrennung des ventralen Anteils der Harnröhre, sodass der Katheter gut sichtbar ist. Ein Stück Urethra wird für eine Schnellschnittuntersuchung entfernt und eingesendet. Bei 9, 11, 1 und 3 Uhr werden Anastomosennähte vorgelegt (doppelt armierter Faden wie z. B. PDS oder Vicryl 2–0 mit 5/8-Nadel). Nach Klemmung des Harnblasenkatheters in der eröffneten Harnröhre wird das Ventilstück abgetrennt und der Katheter ins Becken gezogen. Er dient bei erhaltener Blockung als Mobilisationshilfe für die Prostata. Durchtrennung der dorsalen Urethra, danach werden zwei Anastomosennähte bei 5 und 7 Uhr vorgelegt.

Aszendierende Präparation der Prostata:

Die Schicht zwischen Rektum und Prostata wird nun dargestellt, dabei ist die Durchtrennung von Resten des M. sphinkter externus notwendig. Die Schicht zwischen Prostata und Rektum wird stumpf (mit dem Finger oder Präpariertupfer) nach basal verfolgt. Das Gefäß-Nervenbündel wird dabei mit dem Overholt von der Prostata separiert, Gefäße zur Prostata werden zwischen Clips durchtrennt.

Präparation der Samenblasen:

Das Rektum wird von der Prostata bis zu den Samenblasen abgelöst, was meist stumpf gelingt. Gefäße zu den Samenblasen werden zwischen Clips durchtrennt. Bei Nervenschonung ist es wichtig, eng an den Samenblasen zu bleiben, da sonst das Nervenbündel lateral durchtrennt werden kann.



Entnahme des Zystektomie-Präparates:

Das Organpaket ist jetzt nur noch an Resten des Harnblasenpfeilers befestigt, welche über Overholt-Klemmen durchtrennt werden. Bei Nervenschonung ist die Dissektionslinie eng an der Harnblase zu suchen. Nach Entnahme des Organs sorgfältige Blutstillung: Übernähung der Harnblasenpfeilerstümpfe oder des dorsalen Venenplexus bei Nachblutung. Schnellschnittuntersuchung der prostatischen Harnröhre bei geplanter orthotoper Harnableitung.

Technik der Zystektomie bei der Frau

Patientenvorbereitung, Antibiotikaprophylaxe, Lagerung und operativer Zugang siehe oben (Dhar u.a., 2007, Nagele u.a., 2006)

Pelvine Lymphadenektomie im Rahmen der Zystektomie:

zunächst Durchtrennung beider Ligg. teres uteri , dies ermöglicht den breiten Zugang zur Region der Lymphadenektomie. Bei jungen Frauen sind die Adnexen zu schonen. Die Technik der Lymphadenektomie ist vergleichbar mit der beim Mann.





Harnleiterpräparation:

die Harnleiter werden nahe der Harnblase abgetrennt und der distale Anteil zur Schnellschnittuntersuchung gesendet. Die Schienung mit einer MJ-Harnleiterschiene erlaubt atraumatische Behandlung der Ureteren im weiteren Verlauf. Die Ureter werden so wenig als möglich freipräpariert und nach kranial mobilisiert, damit deren Blutversorgung erhalten bleibt (Cave: Ureterstriktur im Verlauf).

Durchtrennung der Harnblasenpfeiler:

der Uterus oder die Harnblase werden mit einer Organfasszange gegriffen und nach kaudal gezogen. Die Peritonealumschlagsfalte zwischen Uterus und Rektum wird am tiefsten Punkt auf der gesamten Breite inzidiert, das Rektum wird in der Mittellinie stumpf von der Vagina abgedrängt. Mit der linken Hand kann nun das Organpaket nach kaudal gezogen werden, dabei spannt sich der Harnblasenpfeiler mit der Gefäßversorgung an. Der Harnblasenpfeiler wird zwischen Zeigefinger und Mittelfinger der linken Hand gefasst. Schrittweise werden der rechte und linke Harnblasenpfeiler zwischen Klips und Overholt-Klemmen durchtrennt, bei einer nervenschonenden Zystektomie muss die Dissektionslinie nahe an der Harnblase liegen. Nach Durchtrennung des Lig. cardinale mit der Gefäßversorgung des Uterus kann die Seitenfläche der Vagina dargestellt werden. Ein mit einer Klemme gefasster Tupfer in der Vagina hilft bei der Identifikation des hinteren Fornix, dort wird die Vagina transversal eröffnet. Die Eröffnung der Vagina wird nahe an der vorderen Mittellinie Richtung Harnröhre erweitert. Nach Durchtrennung des hinteren Harnblasenpfeilers wird auf die Präparation der Harnröhre gewechselt.

Alternativ ist eine vaginaschonende Technik möglich, die Harnblase wird dabei von der Vaginavorderwand abpräpariert (aszendierende Präparation nach Durchtrennung der Harnröhre).

Präparation der Harnröhre:

die Harnblase wird nach kranial luxiert, von Fettgewebe gereinigt und dabei störende oberflächliche Venen ligiert. Beidseitige Inzision der endopelvinen Faszie bis zum Ligamentum pubovesicale, dieses wird danach beidseits durchtrennt. Durchstechungsligatur durch den dorsalen Venenplexus. Der Venenplexus wird bis auf die Urethra durchtrennt, blutende Gefäße werden fortlaufend übernäht.

Heterotope Harnableitung und Urethrektomie:

Ligatur der Harnröhre direkt am Harnblasenhals, um eine Tumorzellaussaat nach Durchtrennung zu vermeiden. Unter Zug an der Harnblase wird die Urethra bis zum Meatus präpariert und dort zirkulär die Haut umschnitten. Der Katheter wird ins Becken gezogen und dient bei erhaltener Blockung als Mobilisationshilfe. Der Damm (Harnröhrenmündung) wird nach Entfernung des Organpaketes verschlossen.

Orthotope Harnableitung und Schonung der Urethra:

Dine sorgfältige Übernähung des dorsalen Venenplexus ermöglicht eine übersichtliche Präparation an der Harnröhre. Die Harnröhre wird mit einer Rechtwinkelklemme unterfahren. Ligatur der Harnröhre direkt am Harnblasenhals, um eine Tumorzellaussaat nach Durchtrennung zu vermeiden. Durchtrennung des ventralen Anteils der proximalen Harnröhre bis auf einen dorsalen Rest. Vorlage von 4 ventralen und seitlichen Anastomosennähten (z. B. PDS 2–0). Der Harnblasenkatheter wird in der eröffneten Harnröhre geklemmt und das Ventilstück abgetrennt. Der Katheter wird ins Becken gezogen und dient bei erhaltener Blockung als Mobilisationshilfe. Ein Stück Urethra wird entfernt und für die Schnellschnittuntersuchung eingesendet. Vorlage von 2 dorsalen Anastomosennähten. Durchtrennung der dorsalen Urethra.



Entnahme des Organs:

Das Organpaket ist jetzt nur noch an der Vagina befestigt. Entlang der Vaginavorderwand wird die Harnblase von der Vagina abpräpariert. Alternativ kann die Zystektomie mit sparsamer Entfernung der Vaginalvorderwand durchgeführt werden. Bei geplanter orthotoper Harnableitung ist keine oder nur wenig von der Vaginalvorderwand zu entfernen, da lateral der Vagina wichtige Nerven für den Sphinkter verlaufen. Die Vaginalvorderwand wird fortlaufend einschichtig verschlossen. Der transversale Verschluss der Vagina vermeidet eine Verengung. Eine jodierte Tamponade wird für einen Tag in die Vagina eingelegt.

Harnableitung und Nachsorge nach Zystektomie:

die verschiedenen Techniken der Harnableitung werden im Kapitel Harnableitung dargestellt.

Komplikationen der Zystektomie

Komplikationen treten in 25–35 % der Fälle auf, die Mortalität beträgt 1–3 % (Chang u.a., 2001) (Chang u.a., 2002). Die postoperative Komplikationsrate wird maßgeblich vom Alter und den vorhandenen Komorbiditäten beeinflusst, zu diesen zählen unter anderem kardiovaskuläre Vorerkrankungen, Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Autoimmunerkrankungen, abdominale Voroperationen, lokal fortgeschrittene Tumorstadien sowie eine Adipositas (DGU, 2016). Es ist umstritte, ob minimal-invasive Operationstechniken die Komplikationsrate senken können. Die Mortalität ist zwischen offen-chirurgischer und robotisch-assistierter laparoskopischer Zystektomie vergleichbar (Johar u.a., 2013).

Kardiopulmonale Komplikationen der Zystektomie:

Atelektase, Pneumonie, Thrombose, Lungenembolie, Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz.

Gastrointestinale Komplikationen der Zystektomie:

paralytischer Ileus, mechanischer Ileus, Anastomoseninsuffizienz, Peritonitis, Schlingenabszesse, Rektumverletzung mit Fistelung.

Blutungen:

Hoher Blutverlust möglich, Nachblutung, erneute operative Revision, Transfusionen, Hämatome.

Weitere Komplikationen der Zystektomie:

Wundinfektion, erektile Dysfunktion, sexuelle Dysfunktion bei der Frau wie Dyspareunie, Lymphozelen, Bein- und Genitalödeme durch gestörten Lymphabfluss.

Komplikationen der Harnableitung:

siehe Kapitel Harnableitung.





 Sachregistersuche: A B C D E F G H I J K L M N O P Q R S T U V W X Y Z


Literatur Zystektomie

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In: J Urol
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Chang u.a. 2001 CHANG, S. S. ; SMITH, Jr. ; WELLS, N. ; PETERSON, M. ; KOVACH, B. ; COOKSON, M. S.:
Estimated blood loss and transfusion requirements of radical cystectomy.
In: J Urol
166 (2001), Nr. 6, S. 2151–4

DGU
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Gschwend, J. E.; Heck, M. M.; Lehmann, J.; Rübben, H.; Albers, P.; Wolff, J. M.; Frohneberg, D.; de Geeter, P.; Heidenreich, A.; Kälble, T.; Stöckle, M.; Schnöller, T.; Stenzl, A.; Müller, M.; Truss, M.; Roth, S.; Liehr, U.-B.; Leißner, J.; Bregenzer, T. & Retz, M.
Extended Versus Limited Lymph Node Dissection in Bladder Cancer Patients Undergoing Radical Cystectomy: Survival Results from a Prospective, Randomized Trial.
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Johar, R. S.; Hayn, M. H.; Stegemann, A. P.; Ahmed, K.; Agarwal, P.; Balbay, M. D.; Hemal, A.; Kibel, A. S.; Muhletaler, F.; Nepple, K.; Pattaras, J. G.; Peabody, J. O.; Palou Redorta, J.; Rha, K.-H.; Richstone, L.; Saar, M.; Schanne, F.; Scherr, D. S.; Siemer, S.; Stökle, M.; Weizer, A.; Wiklund, P.; Wilson, T.; Woods, M.; Yuh, B. & Guru, K. A.
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