Dr. med. Dirk Manski

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Ileumpouch: kontinente heterotope Harnableitung

Der kontinente Ileumpouch wird in der Literatur variabel benannt: doppelter T-Pouch (Stein u.a., 2003), engl. serous lined extramural valves ileum pouch (Abol-Enein u.a., 2004). Als Kontinenzmechanismus und Antirefluxmechanismus werden zwei seroserös eingebettete Ileumsegmente verwendet (Anheuser u.a., 2012).

Indikation für einen Ileumpouch

Motivierter und medizinisch geeigneter Patient für eine heterotope kontinente Harnableitung nach Zystektomie, siehe Kapitel Grundlagen der Harnableitung. Der kontinente Ileumpouch ist eine gleichwertige technische Alternative zum MAINZ-Pouch I und insbesondere bei insuffizienter Appendix des Caecums eine gute Option.

Kontraindikationen

Operative Technik

Patientenvorbereitung und Zystektomie:

siehe Kapitel Zystektomie.
Abbildung 1: kontinenter Ileumpouch als Harnableitung nach Zystektomie Harnblasenkarzinom
Kontinenter Ileumpouch 1: Festlegung der Darmresektionsgrenzen: 48 cm für den W-förmigen Pouch (4×12 cm), 6–8 cm orales Ileumsegment für die antirefluxive Einleitung der Ureteren und 8–10 cm aborales Ileumsegment für den Kontinenzmechanismus.

Darmpräparation:

Die Darmmobilisation betrifft nur das Ileum über 60–65 cm Länge [Abb. Ileumpouch 1]. Mesospaltung der entspechenden Dünndarmsegmente und Durchführung einer Ileoileostomie zur Wiederherstellung der Darmkontinuität. Sorgfältige Spülung und Säuberung der ausgeschaltenen Darmabschnitte. Von der ausgeschalteten Dünndarmschlinge wird oral ein etwa 6–8 cm langes Segment und aboral ein etwa 8–10 cm langes Segment abgetrennt und unter Beachtung der Darmddurchblutung das Meso gespalten [Abb. Ileumpouch 1].

Antimesenteriale Längsinzision:

Das mittlere Dünndarmsegment für die Pouch-Konstruktion wird antimesenterial längs eröffnet und als W-förmige Platte ausgerichtet. Die mittleren Schenkel werden fortlaufend miteinander vernäht [Abb. Ileumpouch 2].

Abbildung 2: kontinenter Ileumpouch als Harnableitung nach Zystektomie Harnblasenkarzinom
Kontinenter Ileumpouch 2: seroseröse Einbettung der Ileumsegmente.

Verengung (Tapering) der oralen und aboralen Ileumsegmente:

Das orale 6–8 cm lange Ileumsegemt wird zunächst über einem 30 CH dickem Katheter im Lumen verengt und der überschüssige Darm auf der antimesenterialen Seite entfernt. Am schnellsten gelingt dies mit einem linearen Klammerapparat. Gleichsinniges Vorgehen für das aborale Ileumsegment von etwa 8–10 cm Länge, welches über einem 18 CH-Katheter im Lumen eingeengt wird. An beiden Segmenten wird unter Beachtung der Durchblutung das Meso direkt an der Darmwand alle 1 cm tunneliert.

Seroseröse Einbettung der Ileumsegmente:

Beide verengte Ileumsegmente werden gemäß Abb. Ileumpouch 2 seroserös mit mehreren Nähten zwischen den W-Schenkeln des Pouches eingebettet. Das orale Ileumsegment für die Einleitung der Ureteren wird isoperistaltisch orientiert, das aborale Segment für den Kontinenzmechanismus wird antiperistaltisch orientiert. Die Nähte werden durch die Mesotunnel geführt, auf eine gute Durchblutung der Darmsegmente ist zu achten. Der Pouch wird über beiden Ileumsegmenten mit fortlaufender Naht verschlossen [Abb. Ileumpouch 3]. Über das aborale Ileumsegment wird ein 18 Ch DK eingelegt.

Abbildung 3: kontinenter Ileumpouch als Harnableitung nach Zystektomie Harnblasenkarzinom
Kontinenter Ileumpouch 3: Der Pouch wird über beiden Ileumsegmenten mit fortlaufender Naht verschlossen, die Pouchplatte wird in der Longitudinalachse gefaltet und fortlaufend zugenäht.

Harnleiteranastomose:

Beide Harnleiter werden spatuliert und zu einer Ureterplatte nach Wallace verbunden. Beide Harnleiter werden mit 8 CH MJ-Katheter geschient. Über das orale Ileumsegment werden die Harnleiterschienen in den Pouch geführt. Diese Platte wird mit dem oralem Ileumsegment End-zu-Seit anastomosiert [Abb. Ileumpouch 3].

Pouchverschluss:

Die Pouchplatte wird in der Longitudinalachse gefaltet und fortlaufend zugenäht (Vicryl 3-0). Separate Ausleitung der MJ's. Typischerweise wird das katheterisierbare Stoma am Nabel angelegt. Nach Entfernung der Haut und ggf. Schlitzung der Faszie wird der im Pouch liegende Katheter über den Nabel nach außen geführt. Einknüpfung des aboralen Ileumsegments in den Nabel mit 5–6 Nähten 3-0 Vicryl. Zusätzliche Nähte fixieren den Pouch an der vorderen Bauchwand.

Nachsorge und Komplikationen

Siehe Kapitel Grundlagen der Harnableitung.







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Literatur

Abol-Enein, H.; Salem, M.; Mesbah, A.; Abdel-Latif, M.; Kamal, M.; Shabaan, A. & Ghoneim, M.
Continent cutaneous ileal pouch using the serous lined extramural valves. The Mansoura experience in more than 100 patients.
J Urol 2004, 172, 588-591.


Anheuser, P.; Kranz, J.; Rausch, S.; Fechner, G.; Müller, S. C.; Braun, M.; Steffens, J. & Kälble, T.
[Catheterizable continence mechanisms for various urinary diversion reservoirs: serosa lined and tapered ileum].
Urologe 2012, 51, 947-955.


Stein, J. P. & Skinner, D. G.
The craft of urologic surgery: the T pouch.
Urol Clin North Am 2003, 30, 647-61.