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Gonorrhoe: Diagnose, Erregernachweis und Therapie des Trippers
- Gonorrhoe: Ursachen und Folgen
- Gonorrhoe: Diagnose und Therapie
Diagnose des Trippers
Indikationen für mikrobiologische Diagnostik:
Mikrobiologische Diagnostik ist indiziert bei urethralem, vaginalem oder zervikalem Ausfluss, Dysurie, Zervizitis, Nachweis einer anderen sexuell übertragbaren Infektion (STI), Sexualpartner mit STI, akuter Epididymitis bei Männern < 40 Jahren und akuter Adnexitis. Weitere Indikationen sind der Verdacht auf extragenitale oder disseminierte Gonokokkeninfektion.
Erregernachweis:
Der Urethralabstrich wird idealerweise nach einer längeren Miktionspause durchgeführt. Je nach Anamnese und Klinik erfolgen Zervix-, Rektal- oder Pharynxabstriche. Die mikrobiologische Diagnose ist mit verschiedenen Techniken möglich:
NAAT:
Nukleinsäure-Amplifikationstests (NAAT) sind wegen hoher Sensitivität und Spezifität die primäre Diagnostik für Neisseria gonorrhoeae; häufig werden parallel Chlamydia trachomatis und Mycoplasma genitalium untersucht.
Mikroskopische Diagnose:
Die mikroskopische Diagnose kann rasch zwischen gonorrhoischer und nicht-gonorrhoischer Urethritis unterscheiden und ermöglicht eine gezielte empirische Antibiotikatherapie. Wegen Aufwand und Verfügbarkeit der NAAT wird sie seltener durchgeführt. Urethrales Sekret wird auf zwei Objektträgern ausgestrichen; anschließend erfolgen Gramfärbung für Gonokokken und ggf. Giemsa-Färbung. Bei 1000× Vergrößerung zeigen sich mehr als 4 Leukozyten pro Gesichtsfeld und intrazelluläre gramnegative Diplokokken [Mikroskopische Diagnose der Gonorrhoe].
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Diagnose
Erregerkultur und Resistenztestung:
Eine Gonokokkenkultur ist z. B. auf Martin-Lewis-Platten oder Thayer-Martin-Agar möglich. Sie ist besonders wichtig bei pharyngealer Gonorrhoe, Therapieversagen, Rezidiv, Verdacht auf Resistenz, nach sexueller Exposition in Regionen mit hoher Resistenzlage und bei Kontraindikationen gegen Ceftriaxon. Für eine erfolgreiche Kultur sind kurze Transportzeiten und geeignete Transportmedien entscheidend.
Disseminierte Gonokokkeninfektion:
Bei Verdacht auf disseminierte Gonokokkeninfektion sind zusätzlich nach Klinik Blutkulturen sowie Kultur aus Synovialflüssigkeit, Hautläsionen oder anderen disseminierten Infektionsorten indiziert.
Partneruntersuchung:
Zur Vermeidung einer Ping-Pong-Reinfektion sind eine genaue Partneranamnese sowie Untersuchung und Behandlung der Sexualpartner notwendig.
Mittelstrahlurin:
Gewinnung und Kultur von Mittelstrahlurin erst nach den Urethralabstrichen, wenn klinische Hinweise auf eine Harnwegsinfektion bestehen.
Serologie:
Testung auf weitere STI wie Syphilis, Hepatitis B, Hepatitis C und HIV.
Meldepflicht:
Nach dem Infektionsschutzgesetz (IfSG) besteht seit 2022 eine namentliche Labormeldepflicht für den Nachweis von Neisseria gonorrhoeae.
Therapie des Trippers
Für die Wahl der empirischen Antibiotikatherapie soll klinisch zwischen gonorrhoischer Urethritis (purulenter, gelblicher Ausfluss) und nicht"=gonorrhoischer Urethritis (wässriger oder weißlicher Ausfluss) unterschieden werden. Bei Patienten ohne objektivierbare Symptomatik, mit geringen subjektiven Beschwerden, nach kürzlich erfolgter Antibiotikatherapie wegen gleicher Beschwerden oder bei chronischer Urethritis soll das Resultat der Diagnostik abgewartet werden.
Empirische Standardtherapie:
Erste Wahl bei gonorrhoischer Urethritis oder vermuteter Gonokokkenätiologie ist Ceftriaxon 1–2 g i. m. oder i. v. einmalig.
Disseminierte Gonokokkeninfektion:
Bei disseminierter Gonokokkeninfektion mit Arthritis-Dermatitis-Syndrom oder septischer Arthritis erfolgt eine stationäre parenterale Therapie mit Ceftriaxon 1 g i. v. alle 24 h für mindestens 7 Tage. Bei Meningitis werden höhere Dosierungen über 10–14 Tage empfohlen, bei Endokarditis beträgt die Therapiedauer mindestens vier Wochen.
Empirische Behandlung einer Koinfektion:
Wenn eine Chlamydieninfektion nicht ausgeschlossen ist, zusätzlich Doxycyclin 100 mg 1–0–1 p. o. über 7 Tage. Azithromycin ist bei Kontraindikationen gegen Doxycyclin eine Alternative: 500 mg an Tag 1 und 250 mg an Tag 2–5.
Alternativen der zweiten Wahl:
Falls Ceftriaxon kontraindiziert ist, sollen vor Therapiebeginn Kultur und Resistenztestung veranlasst werden. Bei klinisch stabilen Patienten ohne komplizierte oder disseminierte Infektion kann der Resistenzbefund abgewartet werden. Andernfalls ist eine sofortige alternative Therapie erforderlich:
- Gentamicin 240 mg i. m. plus Azithromycin 2 g p. o., jeweils als Einmalgabe.
- Bei kulturell bestätigter Sensitivität gegenüber Azithromycin: 1500 mg p. o. über fünf Tage.
- Bei kulturell bestätigter Sensitivität gegenüber Ciprofloxacin: 500 mg p. o. als Einmalgabe.
- Cefixim 800 mg p. o. als Einmalgabe, nur indiziert bei fehlender Verfügbarkeit von parenteralem Ceftriaxon. Eine pharyngeale Manifestation wird damit jedoch unzureichend behandelt und zunehmende Resistenzen sind zu befürchten.
Nachsorge:
Sexuelle Karenz bis 7 Tage nach Ende der antibiotischen Therapie und bei Beschwerdepersistenz. Bei anhaltenden Beschwerden über zwei Wochen nach antibiotischer Behandlung sollen Kultur mit Resistenztestung und NAAT erfolgen. Alle beschwerdefreien Patienten sollten nach 6–12 Wochen eine NAAT zur Therapiekontrolle und zur Erfassung von Reinfektionen erhalten. Falls diese für Gonokokken positiv ausfällt, sollte vor weiterer antibiotischer Therapie eine Erregerkultur und Resistenzprüfung abgewartet werden.
Prävention:
Prävention umfasst Kondomgebrauch, frühzeitige Testung und Behandlung von Indexpatienten und Sexualpartnern sowie Screening von Risikogruppen.
Doxycyclin-Postexpositionsprophylaxe (Doxy-PEP) gegen STI: Die Einmalgabe von 200 mg Doxycyclin innerhalb von drei Tagen nach ungeschütztem Geschlechtsverkehr reduziert das Risiko bei Hochrisikopatienten für eine Chlamydieninfektion um 70–80 %, Syphilis um 70–80 % und Gonorrhoe um 50 % (Luetkemeyer u. a., 2023).
Neugeborenen-Prophylaxe:
Die historische Credé-Prophylaxe mit Silbernitrat oder Tetrazyklin wird nicht mehr empfohlen. Entscheidend sind Screening und leitliniengerechte Behandlung einer mütterlichen Gonorrhoe in der Schwangerschaft sowie die gezielte Abklärung und Behandlung exponierter oder symptomatischer Neugeborener.
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Literatur
CDC Guidelines: gonococcal infections in adolescents and adults. https://www.cdc.gov/std/treatment-guidelines/gonorrhea-adults.htm
IUSTI, Unemo et ao.: European Guideline on the Diagnosis and Treatment of Gonorrhoea in Adults (2020). https://iusti.org/wp-content/uploads/2020/10/IUSTI-Gonorrhoea-2020.pdf
Luetkemeyer AF, Donnell D, Dombrowski JC, Cohen S, Grabow C, Brown CE, Malinski C, Perkins R, Nasser M, Lopez C, Vittinghoff E, Buchbinder SP, Scott H, Charlebois ED, Havlir DV, Soge OO, Celum C; DoxyPEP Study Team. Postexposure Doxycycline to Prevent Bacterial Sexually Transmitted Infections. N Engl J Med. 2023 Apr 6;388(14):1296-1306. doi: 10.1056/NEJMoa2211934.
Robert-Koch-Institut, “Gonorrhoe (Tripper): RKI Ratgeber,” 2023. [Online]. Available: https://www.rki.de/DE/Content/Infekt/EpidBull/Merkblaetter/Ratgeber_Gonorrhoe.html.
DDG, DSTIG, DGU, and RKI, “S3-Leitlinie: Management der Urethritis bei männlichen Jugendlichen und Erwachsenen.” [Online]. Available: https://register.awmf.org/assets/guidelines/013-099l_S3_Management-Urethritis-maennliche-Jugendliche-Erwachsene_2025-02.pdf
English Version: Testing for and treatment of gonorrhea.
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