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Ursache, Diagnose und Therapie der Tumoranämie

Definitionen der Anämie

Graduierung des Schweregrads der Anämie nach CTCAE in Abhängigkeit von der Hämoglobinkonzentration:

• Grad 0: Hb im Normbereich
• Grad 1: Hb unterhalb des Normbereichs aber ≥10 g/dl
• Grad 2: Hb 8 bis <10 g/dl
• Grad 3: Hb <8 g/dl, eine Transfusion kann indiziert sein.
• Grad 4: Lebensbedrohliche Konsequenzen; dringende Intervention erforderlich
• Grad 5: jede tödliche Komplikation durch die Anämie

Epidemiologie der Tumoranämie

Etwa 40% der Patienten mit soliden nichthämatologischen Tumoren leiden an einer Anämie. Fortgeschrittene Metastasierung, Androgendeprivation, Strahlen- oder Chemotherapie erhöhen das Risiko für eine Anämie. Die Tumoranämie verschlechtert die Lebensqualität und ist mit einer ungünstigeren Prognose assoziiert.

Ursachen der Tumoranämie

• Ernährungsdefizite infolge von Appetitlosigkeit und Kachexie können zu einem Mangel an Eisen, Vitamin B12 und Folsäure führen.
• Chronische Entzündung im Rahmen der Tumorerkrankung kann zu einem funktionellen Eisenmangel führen (Ferritin normal oder erhöht, Transferrinsättigung <20%).
• Blutverlust: Hämaturie, Hämatochezie und perioperative Blutungen.
• Knochenmarksinsuffizienz durch Knochenmarkinfiltration oder therapiebedingte Myelosuppression (z.B. Chemotherapie oder Bestrahlung).

Diagnose der Tumoranämie

Gründliche Anamnese hinsichtlich möglicher Ursachen für einen Blutverlust, Labor (Blutbild mit Differentialblutbild, Retikulozyten, Nierenfunktion, Eisenstatus mit Serumeisen, Transferrinsättigung und Ferritin, CRP, Vitamine B12 und Folsäure), Stuhluntersuchung (okkultes Blut) und Urinsediment.

Therapie der Tumoranämie

Die Therapie beinhaltet Ernährungsunterstützung, Eisensubstitution, Erythropoese-stimulierende Medikamente (ESAs) und Bluttransfusionen.

Erythropoese-stimulierende Medikamente

Erythropoese-stimulierende Medikamente (ESA, engl. Erythropoiesis-Stimulating Agent) sind synthetische Analoga des Erythropoetins und wirken als Wachstumsfaktor für die Bildung roter Blutkörperchen im Knochenmark.

Indikationen

Bei Patienten mit chemotherapieassoziierter Anämie kann – abhängig von Symptomen, Komorbiditäten und zu erwartender Dauer der Anämie – eine Therapie mit Erythropoese-stimulierenden Medikamenten erwogen werden, insbesondere bei Hämoglobinwerten <10 g/dl und nicht-kurativer Therapiesituation.

Kontraindikationen

Keine Indikation für Erythropoese-stimulierende Medikamente besteht bei unbehandeltem Eisenmangel oder Vitaminmangel (zuerst Substitution), bei schwerer Anämie (Hämoglobin <8 g/dl mit Symptomen, Transfusionen sind notwendig), bei Tumoranämie ohne laufende Chemotherapie sowie nach abgeschlossener kurativer Therapie (fehlende Zulassung und potenzielles Risiko).

Nebenwirkungen von Erythropoese-stimulierenden Medikamenten

• Reaktionen an der Injektionsstelle.
• Systemische Reaktionen: Fieber, Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen oder Arthralgie.
• Kardiovaskuläre Komplikationen: Das relative Risiko (RR) ist erhöht, insbesondere bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren und bei zu aggressiver Dosierung mit Hämoglobinwerten >12 g/dl. Beschriebene Komplikationen sind Hypertonie, thromboembolische Ereignisse (RR 1,5) sowie eine erhöhte kardiovaskuläre Mortalität (RR 1,3), z.B. durch Myokardinfarkt, Schlaganfall oder Herzinsuffizienz.
• Onkologische Nebenwirkungen: ESAs werden mit einem ungünstigeren Tumorverlauf und einer reduzierten Gesamtüberlebenszeit in Verbindung gebracht.
• Seltene Nebenwirkungen: Aplasie der roten Blutkörperchen durch Anti-ESA-Antikörper, schwere kutane Reaktionen.

Dosierung von Erythropoese-stimulierende Medikamente

Erythropoese-stimulierende Medikamente werden subkutan injiziert, verfügbar sind Epoetin alfa (und Biosimilars), Epoetin beta und Darbepoetin alfa. Die folgenden Dosierungen sind Richtwerte zu Beginn und müssen anhand der Hämoglobinwerte und des klinischen Ansprechens angepasst werden. Ziel ist die niedrigste Hämoglobinkonzentration, die Transfusionen vermeidet und Symptome bessert (häufig etwa 10–12 g/dl). Werte >12 g/dl sollen durch Dosisreduktion oder Therapiepause vermieden werden.

Epoetin alfa:

Beginn mit 150 IE/kgKG s.c. dreimal pro Woche, alternativ 450 IE/kgKG s.c. einmal wöchentlich.

• Bei unzureichendem Therapieerfolg kann nach vier Wochen die Dosis auf 300 IE/kgKG s.c. dreimal pro Woche erhöht werden.
• Abbruch bei fehlendem Ansprechen der Therapie trotz Dosiserhöhung
• Steigt die Hämoglobinkonzentration um mehr als 2 g/dl pro Monat oder überschreitet die Hämoglobinkonzentration 12 g/dl, wird die Dosis 25–50% reduziert.

Epoetin beta:

Beginn mit 450 IE/kgKG s.c. alle 7 Tage.

Darbepoetin alfa:

Beginn mit 2,25 μg/kgKG s.c. alle 7 Tage.

Eisensubstitution bei Tumoranämie

Eine Eisensubstitution ist bei Patienten mit Tumoranämie und absolutem Eisenmangel (Serumeisen niedrig, Serumferritin deutlich unter 100 ng/ml und Transferrinsättigung <20%) sowie bei funktionellem Eisenmangel (Serumeisen niedrig, Serumferritin normal oder erhöht, Transferrinsättigung <20% und häufig erhöhtes CRP) indiziert. Intravenöses Eisen ist bei Tumoranämie wirksamer als orale Eisenpräparate, insbesondere bei Patienten unter ESA-Therapie oder bei funktionellem Eisenmangel.

• Eisencarboxymaltose: 20 mg/kg Körpergewicht (maximale Einzeldosis 1000 mg). Eine typische Therapie besteht aus 1–2 Injektionen im Abstand von ≥7 Tagen mit einer Zieldosis von insgesamt 1000–1500 mg Eisen.
• Eisenderisomaltose: 20 mg/kg Körpergewicht als einmalige Infusion mit einer Zieldosis von 1000–1500 mg Eisen.

Bluttransfusionen

Siehe Abschnitt Bluttransfusionen. Die Indikation für eine Transfusion bei Tumorpatienten wird großzügiger als bei postoperativen Blutungen gestellt, da eine spontane Besserung der Anämie seltener ist.

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Literatur

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Choo u.a. 2005 CHOO, R. ; CHANDER, S. ; DANJOUX, C. ; MORTON, G. ; PEARCE, A. ; DEBOER, G. ; SZUMACHER, E. ; LOBLAW, A. ; CHEUNG, P. ; WOO, T.: How are hemoglobin levels affected by androgen deprivation in non-metastatic prostate cancer patients?
In: Can J Urol
12 (2005), Nr. 1, S. 2547–52.

Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen https://www.leitlinienprogramm-onkologie.de/leitlinien/supportive-therapie

  English Version: Prophylaxis, classification and treatment of cancer-related anemia

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