Dr. med. Dirk Manski

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Dialyse: Therapie der terminalen Niereninsuffizienz

Zusammenfassende Literatur Dialyse: (Ifudu, 1998) (Kierdorf, 2000) (Pastan und Bailey, 1998).

Definitionen der Dialyseverfahren

Hämofiltration:

kontinuierliches Nierenersatzverfahren. Aus dem Blut wird ein Filtrat mit Hilfe einer semipermeablen Membran mit bestimmter Porengröße gewonnen, welches durch eine Lösung mit erwünschter Elektrolytzusammensetzung ersetzt wird.

CAVH:

kontinuierliche (continuous) arterio-venöse Hämofiltration. Die Blutdruckdifferenz zwischen Arterie und Vene ist die Kraft für die Entstehung des Ultrafiltrats.

CVVH:

kontinuierliche venös-venöse Hämofiltration. Die Druckdifferenz im Blutkreislauf wird mit einer Rollenpumpe aufgebaut.

Hämodialyse:

intermittierendes Nierenersatzverfahren. Das Blut wird, von einer semipermeablen Membran getrennt, mit einem Dialysat umströmt, der Stoffaustausch findet ausschließlich durch Diffusion statt.

Hämodiafiltration (CVVHDF):

kontinuierliche venös-venöse Hämodiafiltration. Die Kombination aus o.g. Verfahren erhöht die Effektivität und Schnelligkeit.

Peritonealdialyse:

Infusion eines Dialysates in die Bauchhöhle, welches nach einer Einwirkzeit (unterschiedlich, je nach Technik) wieder entfernt wird.

Technische Grundlagen der Dialyse

Dialysefilter:

die Dialysemembranen sind in einem Gehäuse mit 4 Anschlüssen untergebracht, jeweils 2 Anschlüsse für den Blutkreislauf und 2 Anschlüsse für den Dialysatkreislauf. Die Dialysemembranen trennen die beiden Kreisläufe.

Membran:

Eigenschaften der Dialysemembran sind die Durchlässigkeit (Porengröße) und die Selektivität der Membran für die passive Diffusion. Für die Hämodialyse werden Zellulosemembranen verwendet, für die Hämofiltration werden synthetische Membranpolymere (z. B. Polyamid) mit einer Porengröße für Moleküle von 15 000 bis 30 000 Dalton verwendet.

Kapillarmembran: die Membran ist zu einer Hohlfaser angeordnet. Der Dialysefilter besteht aus tausenden von Hohlfasern.

Plattenmembran: die Membran ist blattartig in vielen Schichten in dem Dialysefilter eingebaut.

Dialyse-Blutkreislauf:

aufgrund der Flussgeschwindigkeiten im Blutkreislauf von 200–250 ml/min (Hämodialyse) und 300–400 ml (Hämofiltration) ist die Anlage eines speziellen dicken zweilumigen Sheldon-Venenkatheters notwendig. Erst bei notwendiger chronischer intermittierender Hämodialyse wird ein AV-Shunt am Arm angelegt, welcher bei jeder Hämodialyse zweifach punktiert wird (Ablauf und Zulauf).

Für die chronische Hämofiltration ist eine systemische Antikoagulation mit Heparin notwendig. Bei hohem Fluss im Blutkreislauf kann bei der intermittierenden Hämodialyse auf eine Heparinisierung in Risikosituationen (postoperativ, GI-Ulkus) verzichtet werden.

Dialysat:

verwendet werden gepufferte Elektrolytlösungen, welche je nach Bedarf variiert werden können. Als Puffer dient bei der Hämodialyse meist Bikarbonat, bei der Hämofiltration Laktat.

Indikationen zur Dialyse

Indikation zur intermittierenden Hämodialyse:

Nierenersatztherapie der Wahl bei mobilen und klinisch stabilen Patienten.

Indikation zur kontinuierlichen Hämodiafiltration:

Nierenersatztherapie der Wahl bei akut erkrankten kreislaufinstabilen oder überwässerten Patienten. Insbesondere bei Sepsis oder Verbrennung ist die Hämofiltration Mittel der Wahl, da die Elimination von toxischen Metaboliten durch die Hämofiltration möglich ist.

Komplikationen der Dialyse

Hypotonie:

durch den Entzug von Extrazellulärvolumen und osmotisch wirksamen Metaboliten.

Dysequilibrium-Syndrom:

Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Vigilanzstörungen und Krämpfe. Entstehen aufgrund zu schneller Korrektur von Elektrolyten und toxischen Metaboliten bei hohen Retentionswerten. Das Dysequilibrium-Syndrom wird durch die schonende (kurze) initiale Dialysebehandlung mit hoher (täglicher) Frequenz vermieden.

Blutung:

ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht durch die systemische Heparinisierung, weiterhin besteht eine Dysfunktion der Thrombozyten nach Aktivierung an der Dialysemembran und durch die Urämie.

First-Use-Syndrom:

allergischer bis anaphylaktischer Symptomkomplex bei erster Behandlung aufgrund einer Unverträglichkeit auf Materialen oder Produkte der Sterilisation. Risikofaktor: ACE-Hemmer (verhindert Inaktivierung von Bradykinin).





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Literatur Dialyse

Ifudu 1998 IFUDU, O.:
Care of patients undergoing hemodialysis.
In: N Engl J Med
339 (1998), Nr. 15, S. 1054–62

Kierdorf 2000 KIERDORF, H. P.:
[Current aspects of extracorporeal renal replacement therapy].
In: Internist (Berl)
41 (2000), Nr. 10, S. 1062–70

Pastan und Bailey 1998 PASTAN, S. ; BAILEY, J.:
Dialysis therapy.
In: N Engl J Med
338 (1998), Nr. 20, S. 1428–37