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Dialyse: Technik, Nebenwirkungen und Komplikationen

Definitionen und verschiedene Mechanismen der Dialyseverfahren

Hämofiltration:

Kontinuierliches oder intermittierendes Nierenersatzverfahren. Aus dem Blut wird ein Filtrat mit Hilfe einer semipermeablen Membran mit bestimmter Porengröße gewonnen, welches durch eine Lösung mit erwünschter Elektrolytzusammensetzung ersetzt wird.

CAVH:

Kontinuierliche (continuous) arterio-venöse Hämofiltration. Die Blutdruckdifferenz zwischen Arterie und Vene ist die treibende Kraft für die Entstehung des Ultrafiltrats. Das Verfahren ist heute weitgehend durch venovenöse pumpengetriebene Verfahren ersetzt.

CVVH:

Kontinuierliche venös-venöse Hämofiltration. Die Druckdifferenz im Blutkreislauf wird mit einer Rollenpumpe aufgebaut.

Hämodialyse:

Intermittierendes Nierenersatzverfahren. Das Blut wird, von einer semipermeablen Membran getrennt, mit einem Dialysat umströmt, der Stoffaustausch erfolgt überwiegend durch Diffusion, die Volumenentfernung durch Ultrafiltration.

Hämodiafiltration (CVVHDF):

Kontinuierliche venös-venöse Hämodiafiltration. Die Kombination aus o.g. Verfahren erhöht die Effektivität und Schnelligkeit.

Peritonealdialyse:

Infusion eines Dialysates in die Bauchhöhle, welches nach einer Einwirkzeit (unterschiedlich, je nach Technik) wieder entfernt wird. Das Peritoneum dient dabei als körpereigene Dialysemembran.

APD:

Automatisierte Peritonealdialyse. Das Dialysat wird mehrfach automatisiert von einem Gerät in die Bauchhöhle eingebracht und entfernt, meist in der Nacht.

CAPD:

Kontinuierliche ambulante Peritonealdialyse. Das Dialysat wird manuell (durch den Patienten) in die Bauchhöhle infundiert und nach mehreren Stunden wieder abgelassen. Meist werden vier Zyklen pro Tag durchgeführt.

Epidemiologie

In Europa lag die Inzidenz der Nierenersatztherapie 2022 bei 152 Patienten pro Million Einwohner und die Prävalenz bei 1074 Patienten pro Million Einwohner (83 % Hämodialyse, 12 % Peritonealdialyse und 5 % präemptive Nierentransplantation).

Technische Grundlagen der Dialyse

Dialysefilter:

Die Dialysemembranen sind in einem Gehäuse mit 4 Anschlüssen untergebracht, jeweils 2 Anschlüsse für den Blutkreislauf und 2 Anschlüsse für den Dialysatkreislauf. Die Dialysemembranen trennen die beiden Kreisläufe.

Membran:

Eigenschaften der Dialysemembran sind die Durchlässigkeit (Porengröße), die Selektivität der Membran und die Biokompatibilität. In der modernen Hämodialyse werden überwiegend synthetische High-Flux-Membranen verwendet, Zellulosemembranen haben heute nur noch historische Bedeutung.

Kapillarmembran: Die Membran ist zu einer Hohlfaser angeordnet. Der Dialysefilter besteht aus Tausenden von Hohlfasern.

Plattenmembran: Die Membran ist blattartig in vielen Schichten in dem Dialysefilter eingebaut.

Dialyse-Blutkreislauf:

Aufgrund der Flussgeschwindigkeiten im Blutkreislauf von 200–400 ml/min (Hämodialyse) und 100–250 ml (Hämofiltration) ist die Anlage eines speziellen dicken zweilumigen Shaldon-Venenkatheters notwendig. Erst bei notwendiger chronischer intermittierender Hämodialyse wird ein AV-Shunt am Arm angBei chronischer Hämodialyse wird bevorzugt eine arteriovenöse Fistel am Arm angelegt. Alternativ kommen arteriovenöse Prothesenshunts oder getunnelte Dialysekatheter infrage.

Die Antikoagulation des extrakorporalen Kreislaufs richtet sich nach Verfahren und Blutungsrisiko. Bei intermittierender Hämodialyse werden meist unfraktioniertes Heparin oder niedermolekulares Heparin verwendet; bei kontinuierlichen Verfahren ist bei fehlenden Kontraindikationen häufig die regionale Citratantikoagulation bevorzugt. In Blutungsrisikosituationen kann eine heparinfreie Dialyse notwendig sein.

Dialysat:

Verwendet werden gepufferte Elektrolytlösungen, welche je nach Bedarf variiert werden können. Als Puffer dient meist Bikarbonat./p>

Indikationen zur Dialyse

Beginn der Dialyse:

Therapierefraktäre Hyperkaliämie, Azidose, urämische Symptome, Perikarditis, Enzephalopathie, Blutungsneigung oder Flüssigkeitsüberladung. Das GFR-Niveau für symptomatische Urämie ist variabel.

Indikation zur intermittierenden Hämodialyse:

Nierenersatztherapie der Wahl bei mobilen und klinisch stabilen Patienten, wenn eine extrakorporale Dialyse erforderlich ist.

Indikation zur kontinuierlichen Hämodiafiltration:

Nierenersatztherapie der Wahl bei akut erkrankten kreislaufinstabilen oder überwässerten Patienten.

Indikationen für die Peritonealdialyse:

Gleichwertige Dialysemodalität bei geeigneten Patienten und eignet sich besonders bei Wunsch nach Heimdialyse, erhaltener Restnierenfunktion, schwierigem Gefäßzugang, Kindern und entsprechender Patientenpräferenz. Relative Kontraindikationen sind ausgeprägte intraabdominelle Verwachsungen, fehlende Fähigkeit zur sterilen Durchführung, schwere Malnutrition oder nicht beherrschbare Hernien.

Komplikationen der Dialyse

Hypotonie:

Durch schnellen Entzug von Extrazellulärvolumen, osmotische Verschiebungen und autonome Dysregulation.

Dysequilibrium-Syndrom:

Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen, Sehstörungen, Vigilanzstörungen und Krämpfe. Es entsteht vor allem durch zu schnelle Senkung hoher Harnstoffkonzentrationen mit osmotischen Flüssigkeitsverschiebungen ins Gehirn, Vermeidung durch schonende initiale Dialysebehandlung mit kurzer Dauer und ggf. höherer Frequenz.

Blutung:

Ein erhöhtes Blutungsrisiko besteht durch die Antikoagulation des extrakorporalen Kreislaufs, durch die Dysfunktion der Thrombozyten nach Aktivierung an der Dialysemembran und durch die Urämie.

First-Use-Syndrom:

Allergischer bis anaphylaktischer Symptomenkomplex bei erster Behandlung aufgrund einer Unverträglichkeit auf Materialien oder Produkte der Sterilisation. Risikofaktor: ACE-Hemmer (verhindert Inaktivierung von Bradykinin).

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Literatur

Ifudu 1998 IFUDU, O.: Care of patients undergoing hemodialysis.
In: N Engl J Med
339 (1998), Nr. 15, S. 1054–62

Kierdorf 2000 KIERDORF, H. P.: [Current aspects of extracorporeal renal replacement therapy].
In: Internist (Berl)
41 (2000), Nr. 10, S. 1062–70

Pastan und Bailey 1998 PASTAN, S. ; BAILEY, J.: Dialysis therapy.
In: N Engl J Med
338 (1998), Nr. 20, S. 1428–37

  English Version: extracorporeal shock wave lithotripsy

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