Dr. med. Dirk Manski

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Chronische Niereninsuffizienz (1/2)


Zusammenfassende Literatur chronische Niereninsuffizienz: ( Meguid El Nahas und Bello, 2005) ( Ruggenenti u.a., 2001 ).

Definition der chronischen Niereninsuffizienz

Unter einer chronischen Niereninsuffizienz wird eine dauerhafte Reduktion der glomerulären Filtrationsrate oder das Vorhandensein einer dauerhaften Nierenschädigung verstanden. Abkürzungen und Synonyme: CNI (chronische Niereninsuffizienz), CNV (chronisches Nierenversagen), CKD (chronic kidney disease). In der Definition der KDIGO-Leitlinien werden zwei Bedingungen genannt, eine Bedingung reicht für die Diagnose aus:

Stadien der chronischen Niereninsuffizienz:

Die Minderung der glomerulären Filtrationsrate im Rahmen der Niereninsuffizienz wird gemäß der KDIGO-Leitlinien in sechs Stadien eingeteilt [Tab. Stadien der chronischen Niereninsuffizienz].

Minderung der glomerulären Filtrationsrate (GFR in ml/min/1,73m 2) im Rahmen der Niereninsuffizienz nach KDIGO-Leitlinien.
Stadium GFR Stadienbeschreibung
G1 ≥ 90 normale oder hohe Nierenfunktion
G2 60–89 leicht verringerte Nierenfunktion
G3a 45–59 leichte bis moderate Funktionseinschränkung
G3b 30–44 moderate bis starke Funktionseinschränkung
G4 15–29 stark veringerte Nierenfunktion
G5 < 15 chronisches Nierenversagen

Stadien der Albuminausscheidung

Die Albuminausscheidung wird in drei Stadien A1–A3 eingeteilt und dient zur weiteren Risikoeinschätzung der Nierenerkrankung, siehe Tab. Stadien der Albuminausscheidung.

Stadien der Albuminausscheidung im Rahmen der Niereninsuffizienz nach KDIGO-Leitlinien. Die Albuminausscheidung wird entweder im 24 h-Sammelurin (albumin excretion rate, AER) oder als Albumin-Kreatinin-Quotient (ACR) im Spontanurin bestimmt.
Stadium AER [mg/24h] ACR [mg/g]
A1 < 30 < 30
A2 30–300 30–300
A3 > 300 > 300

Prognose- und Risikoeinschätzung

Mit Hilfe der GFR und der Albuminausscheidung kann eine Einschätzung der klinischen Bedeutung der Niereninsuffizienz durchgeführt werden, siehe Tab. Prognose- und Risikoeinschätzung bei chronischer Niereninsuffizienz.

Prognose- und Risikoeinschätzung für Komplikationen der chronischen Niereninsuffizienz mit Hilfe der GFR (siehe Tab. Stadien der chronischen Niereninsuffizienz) und der Albuminausscheidung (siehe Tab. Stadien der Albuminausscheidung) nach KDIGO-Leitlinien. Grün (niedriges Risiko), Gelb (moderates Risiko), Orange (hohes Risiko), Rot (sehr hohes Risiko).
Stadium A1 A2 A3
G1                                          
G2                                          
G3a                                          
G3a                                          
G4                                          
G5                                          

Epidemiologie der chronischen Niereninsuffizienz

Die Prävalenz der terminalen Niereninsuffizienz in Deutschland beträgt absolut 60   000, dies entspricht ungefähr 75 pro 100   000. Die Inzidenz der terminalen Niereninsuffizienz beträgt etwa 40 pro 100   000.

Ursachen der chronischen Niereninsuffizienz

Die häufigsten Ursachen für die terminale Niereninsuffizienz in den USA (2008) waren die diabetische Nephropathie (44%), vaskulär-bedingte terminale Niereninsuffizienz (AVK, arterieller Hypertonus) in 27%, Glomerulopathien (7%), polyzystische Nierenerkrankungen 3%, tubulo-interstitielle Erkrankungen und andere Ursachen 19%.

Prärenale Ursachen:

Hypovolämie, Sepsis, Schock, Nierenarterienstenose , hepatorenales Syndrom, Herzinsuffizienz.

Glomerulonephritiden:

primäre Formen, postinfektiös.

Interstitielle Nephritis:

Nephrolithiasis , Harnstau, vesikoureteraler Reflux, Gicht, Nephrokalzinose, medikamenteninduzierte (allergische) Nephritis, Analgetika nephropathie.

Zystische Nierenerkrankungen:

ADPKD, ARPKD, tuberöse Hirnsklerose , Markschwammniere , juvenile Nephronophthise, medulläre zystische Erkrankung, kongenitales Nephrose-Syndrom.

Systemerkrankungen:

Diabetes mellitus, arterielle Hypertension, Autoimmunerkrankungen und Vaskulitis (Goodpasture-Syndrom, Wegener’sche Granulomatose, Polyarteriitis nodosa, SLE, Purpura Schönlein-Henoch, thrombotisch thrombozytopenische Purpura), Amyloidose, ...

Mikroangiopathien:

hämolytisch-urämisches Syndrom, DIC, maligne Hypertension, Antiphospholipid- Antikörper.

Postrenale Ursachen:

subvesikale Obstruktion ( Harnröhrenklappen , BPH ), vesikoureteraler Reflux, Prune-belly-Syndrom , Harnleitersteine .

Pathophysiologie der chronischen Niereninsuffizienz

Glomeruläre Adaptation bei Nephronverlust:

Die verbliebenen Nephrone hypertrophieren und steigern die GFR. Nach einer Nephrektomie steigt die initiale postoperative GFR innerhalb von wenigen Monaten von 50   % auf 80   % des Ausgangswerts an.

Mechanismen der GFR-Erhöhung: erhöhte glomeruläre Durchblutung mit Erhöhung des glomerulären Plasmaflusses, erhöhter glomerulärer hydrostatischer Druck und Erhöhung der Filtrationsfläche durch Hypertrophie des Glomerulums.

Glomerulotubuläre Balance:

Der Funktionszustand des Tubulus ist ein Spiegel der glomerulären Funktion. Zu einem hypertrophierten Glomerulum gehört ein hypertrophierter Tubulus, während ein atrophes Glomerulum einen atrophen und obliterierten Tubulus induziert.

Intakte Nephron-Theorie:

Eine fortschreitende chronische Niereninsuffizienz ist meist der Ausdruck eines progressiven Nephronenverlustes, die restlichen Nephrone sind hypertrophiert und leisten meist mehr als ein einzelnes Nephron in einer gesunden Niere.

Ab einer gewissen Hyperfunktion entsteht ein chronischer Schaden an diesen verbleibenden Nephronen, da die Regenerationskapazitäten überschritten werden. Dies führt zum Fortschreiten der Niereninsuffizienz bis zur terminalen Niereninsuffizienz. Histologisches Zeichen des chronischen Nephronschadens ist eine Glomerulosklerose, klinisch besteht eine Proteinurie.

Ausfall der Ausscheidungsfunktion bei der Niereninsuffizienz:

Die verminderte Urinausscheidung führt zur Akkumulation von körpereigenen Stoffwechselprodukten sowie von körperfremden Stoffen (Medikamente). Die höhere Konzentration der Stoffe im Primärharn kompensiert die geringere Nierenleistung und sorgt zunächst für eine vergleichbare Ausscheidung (Stadium der kompensierten Retention).

Stoffe mit ausschließlich glomerulärer Filtration (ohne tubuläre Sekretion oder Resorption) wie Kreatinin haben Plasmakonzentrationen in direkter Abhängigkeit der GFR. Eine Halbierung der GFR führt zu einer Verdoppelung der Serumkonzentration. Dies bedeutet weiterhin, dass erst ab einer Reduktion der GFR um 75   % eine bedeutsame Konzentrationsänderung im Plasma (vierfach) zu erwarten ist. Weitere (geringgradige) Verminderungen der GFR führen aber nun zu dramatischen Änderungen der Kreatininkonzentration [Abb. GFR und Kreatinin].


Diagramm Kreatininkonzentration in Abhängigkeit der
	GFR glomeruläre Filtrationsrate Niereninsuffizienz  

GFR und Kreatinin: Kreatininkonzentration in Abhängigkeit der glomerulären Filtrationsrate: erst bei stärkerer Einschränkung der GFR steigt die Kreatininkonzentration deutlich an.


Stoffe mit zusätzlicher tubulärer Resorption oder Sekretion können auch bei sehr niedriger GFR normale Konzentrationen im Plasma aufweisen, da über tubuläre Mechanismen die verminderte GFR kompensiert wird (verminderte Rückresorption oder verstärkte Sekretion). Beispiele für diese Elimination sind Phosphat, Urat und Kalium .

Manche Stoffe behalten auch im Endstadium der chronischen Niereninsuffizienz normale Serumkonzentrationen aufgrund ausgeprägter Kompensationsmechanismen. Beispiele: Natrium und Wasser.

Die Harnstoffausscheidung ist das erste klinische Problem der Retention, die Homöostase des Wasserhaushaltes und der Elektrolyte dekompensiert später. Eine vermehrte Eiweiß belastung oder passagere Verschlechterung der Nierenfunktion lässt die Harnstoffwerte weiterhin ansteigen. Der Entzug des Harnstoffes bei der ersten Dialyse bewirkt ein plötzliches Abfallen der Diurese.

Störungen des Elektrolythaushaltes bei der Niereninsuffizienz:

Eine GFR über 5 ml/min reicht für einen grenzwertig kompensierten Wasser- und Elektrolythaushalt. Die Urinosmolarität bei einer stark geschädigten Niere liegt nahe am Plasmawert (Isosthenurie) , sie kann weder konzentrierten noch stark verdünnten Urin ausscheiden. Die osmotische Harnstoffdiurese führt zu einem gesteigerten Natriumverlust, es kann ein Natriummangel mit negativer Auswirkung auf die GFR entstehen.

Eine lebensbedrohliche Hyperkaliämie ist bei der terminalen Niereninsuffizienz nicht häufig, da die Kaliumsekretion im distalen Tubulus intakt ist. Risikofaktoren für die Entstehung einer Hyperkaliämie sind: übermäßige Einfuhr, Azidose, Oligurie, Natriummangel, kaliumsparende Diuretika, Hypoaldosteronismus.

Die verminderte Säureausscheidung führt zur Ausbildung einer metabolischen Azidose.

Endokrine Funktionsstörungen bei der Niereninsuffizienz:

Renale Anämie:
Die renale Anämie entsteht aufgrund einer verminderten Erythropoetinsekretion.
Renale Osteopathie:

Die fehlende renale Hydroxylierung von 25-Hydroxyvitamin D zu 1,25-Hydroxyvitamin D verursacht eine Hypokalziämie und eine Mineralisationsstörung an den Knochen. Weiterhin entsteht ein sekundärer Hyperparathyreoidismus.

Sekundärer Hyperparathyreoidismus:

Mit abnehmender GFR wird immer weniger Phosphat ausgeschieden, die steigende Phosphatkonzentration lässt einen Hyperparathyreoidismus entstehen.

Urämische Funktionsstörungen:

Fast alle Organsysteme werden durch die Urämie geschädigt, dies betrifft vor allem das Herz- und Kreislaufsystem und erklärt die hohe Mortalität unter Dialyse. Die verantwortlichen Toxine bei der Urämie entstammen vor allem dem Proteinstoffwechsel, neben Harnstoff (Urea) sind Guanidine, Urate, Kreatinin, Tryptophan, Tyrosin, Endprodukte des Nukleinstoffwechsel, Polyamine, Phenole .... zu nennen.

Neben der Entgiftungsfunktion hat die Niere auch eine Inaktivierungsfunktion für viele endogene Botenstoffe. Eine reduzierte Nierenmasse kann diese Aufgabe nur insuffizient übernehmen (Parathormon, Glukagon, Insulin, LH, Prolaktin...).

Zelluläre Mechanismen der Urämie:

Die gestörte Sekretion von Natrium aus der Zelle durch die Na-K-ATPase führt zu Änderungen der elektromechanischen Eigenschaften, des Ruhepotentials sowie des Zellvolumens. Weiterhin ist die verminderte Aktivität der Na-K-ATPase Ursache für eine Hypothermie und einen verminderten Grundumsatz.

Proteinstoffwechsel:

Aufgrund des Krankheitsgefühls mit verminderter Nahrungsaufnahme entsteht ein Protein- und Kalorienmangelzustand mit einer katabolen Stoffwechsellage. Der Gewichtsverlust wird durch die Tendenz der Wasser- und Natriumretention kaschiert.

Kohlenhydratstoffwechsel:

Es besteht eine leichte Glukoseintoleranz, welche per se keine Therapie benötigt (azotämischer Pseudodiabetes). Ursachen sind eine periphere Insulinresistenz und Aktivierung der Gegenspieler im Kohlehydrathaushalt (Glukagon, Katecholamine).

Fettstoffwechsel:

Hypertriglyceridämie und vermindertes HDL-Cholesterin führen zur Arteriosklerose.

Nieren:

Ausbildung einer erworbenen zystischen Nierenerkrankung und Nierentumoren (Nierenzellkarzinom) durch unklare zystogene und mutagene Stoffe der Urämie [siehe Kapitel Erworbene zystische Nierenerkrankung ].







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