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Nierentransplantation: Indikation, Organspende, Operation und Immunsuppression

Schematische Darstellung einer rechtsseitigen Nierentransplantation mit Gefäßanastomose an den Vasa iliaca.

Die Nierentransplantation ist eine Nierenersatztherapie für Patienten mit terminaler Niereninsuffizienz, welche das Überleben und die Lebensqualität im Vergleich zur dauerhaften Dialyse deutlich verbessert. Voraussetzung sind die Transplantationsfähigkeit des Empfängers, eine geeignete Spenderniere und eine lebenslange immunsuppressive Therapie. Leitlinien der EAU.

Epidemiologie der terminalen Niereninsuffizienz

In Deutschland wurden 2024 insgesamt 2.075 Nieren transplantiert, davon 1.443 nach postmortaler Spende und 632 nach Lebendspende. Die Prävalenz von Patienten mit funktionierendem Nierentransplantat in Deutschland liegt bei etwa 45/100.000 Einwohner.

Ätiologie der terminalen Niereninsuffizienz

Häufige Ursachen einer terminalen Niereninsuffizienz sind diabetische Nephropathie, chronische Glomerulonephritiden, hypertensive und vaskuläre Nephropathien, hereditäre Zystennierenerkrankungen, chronische interstitielle Nephritiden und chronische obstruktive oder refluxassoziierte Nephropathien [siehe Chronische Niereninsuffizienz].

Kontraindikationen für eine Nierentransplantation

Infektionen:

Akute, nicht kontrollierte bakterielle oder virale Infektionen sind Kontraindikationen bis zur Sanierung. Nicht sanierbare Infektionen sind absolute Kontraindikationen.

Malignome:

Bei Malignomen richtet sich das notwendige krankheitsfreie Intervall nach Tumorentität, Stadium, Rezidivrisiko und Transplantationszentrum. Metastasen sind eine absolute Kontraindikation.

Systemerkrankungen:

Fortgeschrittene Herz-, Lungen- oder Leberinsuffizienz.

Positive Cross-Match-Untersuchung:

Nachweis von transplantationsrelevanten zirkulierenden Antikörpern beim Empfänger, die gegen Spenderantigene gerichtet sind.

Indikation zur Nephrektomie vor Transplantation:

Eine Nephrektomie der Eigennieren vor Nierentransplantation ist indiziert bei schwere renal bedingte arterielle Hypertonie, chronische Pyelonephritis (mit oder ohne vesikoureteralen Reflux), starke Proteinurie, symptomatische oder sehr große Zystennieren, Nephrolithiasis, Nierentumoren mit V.a. Nierenzellkarzinom.

Lebendnierenspende

Bedingungen für eine Lebendspende:

Der Empfänger muss für eine Nierentransplantation geeignet sein. Verwandtschaft oder eine emotionale Nähe zum Empfänger sind notwendig. Eine kommerzielle Spende muss ausgeschlossen werden, ebenso die psychologische Abhängigkeit des Spenders vom Empfänger.

Eine gute Gesundheit und zwei gesunde Nieren sind beim Spender grundsätzlich zu fordern. Für die Diagnostik vor Lebendspende siehe Tab. Diagnostik vor Lebendspende:

Für Kontraindikationen der Lebendspende siehe Tab. Kontraindikationen Lebendspende:

Es wird immer die schwächere Niere für eine Lebendspende verwendet. Obligat ist eine negative Kreuzprobe (cross-matching) zwischen Spender und Empfänger. Bezüglich der Blutgruppenantigene reicht für die Nierenspende eine Blutgruppenkompatibilität [siehe auch Tab. AB0-Kompatibilität]. Es existieren auch Protokolle für eine intensivierte Immunsuppression für AB0-inkompatible Nierentransplantationen. Um trotzdem eine Lebendspende zwischen AB0-inkompatiblen Spender und Empfänger zu ermöglichen, gibt es Programme mit Überkreuzspende in einer Region (paired donation), seit 2026 auch in Deutschland möglich.

Risiko der Lebendspende für den Spender:

Mortalität 0,03–0,06%, schwere Komplikationen 2–4%. Insgesamt bis zu 30% Komplikationen, am häufigsten Pneumonie, Harnwegsinfektion, Wundinfektion, Pneumothorax, Ileus, Hämatom, Narbenbruch, prolongierte Schmerzen, Thrombose und Embolie (Kasiske u.a., 1996). Die laparoskopische Operationstechnik senkt die Komplikationsrate.

Technik der Organentnahme:

Flankenschnitt, laparoskopischer oder retroperitoneoskopischer Zugang. Darstellung der Nierengefäße und Absetzen des Ureters unterhalb der Gefäßkreuzung unter Schonung der periureteralen Gefäße. Absetzen der Gefäße nahe an den großen Gefäßen und Organentnahme. Präparation und Perfusion mit kalter Konservierungslösung ex situ.

Postmortale Nierenspende

Bedingungen für eine Organentnahme:

Bei nachgewiesenem irreversiblen Hirnfunktionsausfall, bestätigt durch zwei unabhängige Ärzte, kann eine Organentnahme erwogen werden. Weiterhin notwendig ist eine Einwilligung für die Organspende durch den Patienten (Organspendeausweis) oder Angehörige.

Organspende nach Herztod:

In einigen Ländern (Großbritannien, Schweiz, Niederlanden, Spanien, Belgien und USA) genügt für die endgültige Todesfeststellung ein Herz- und Kreislaufstillstand von 10 min bei normaler Körpertemperatur, danach gilt die Hirnfunktion als unwiederbringlich verloren. Eine Nierenspende von "non heart-beating donors (NHBD)" ist dann innerhalb von 60–120 min erfolgreich möglich, die Langzeitergebnisse sind vergleichbar mit Organspenden nach Hirntod. In Deutschland ist die Transplantation von Organen nach Herztod aufgrund von ethischen Überlegungen und dem Risiko von Fehldiagnosen nicht erlaubt (Weiller u.a., 2014).

Kontraindikationen für eine Organentnahme:

Metastasierungsfähige Malignome, übertragbare Infektionen (Hepatitis, HIV, Tuberkulose, Sepsis, Risikoprofil für eine übertragbare Infektionen wie z. B. Drogenabusus). Das Kreatinin sollte unter 2 mg/dl liegen.

Auswahl des Empfängers für eine Nierentransplantation:

Eurotransplant wählt anhand von Blutgruppe, HLA-Merkmalen, Wartezeit, immunologischem Risiko, Alter des Empfängers, Organqualität und Dringlichkeit geeignete Empfänger aus. Ziel ist eine gerechte und medizinisch sinnvolle Verteilung der verfügbaren Organe. Wenn die Organqualität einer einzelnen Niere als zu schlecht beurteilt wird, so existiert die Möglichkeit der dualen Nierentransplantation: zwei grenzwertige Nieren werden gemeinsam transplantiert.

Kidney Donor Profile Index (KDPI):

Der KDPI beschreibt die Organqualität eines Spenders und korreliert mit dem Transplantatüberleben, als Faktoren werden Alter, Größe, Gewicht, Ethnie, arterieller Hypertonus, Diabetes, Todesursache, Serumkreatinin, Hepatitis C-Status und Spende nach Herztod verwendet. Der KDPI wird in den USA zur Verteilung genutzt: sehr gute Spendernieren werden an Patienten mit langer Lebenserwartung verteilt, Organe mit einem schlechten KDPI sind immer noch eine gute Option für ältere komorbide Patienten.

Spendernierenbiopsie:

Die Spendernierenbiopsie (engl. procurement biopsy) kann die Organqualität vor Transplantation einschätzen und wird in den USA regelmäßig praktiziert. Indikationen sind Spender mit dem Risiko einer Nierenfunktionsstörung wie Anurie, Kreatinin über 1,5 mg/dl, Diabetes mellitus, KDPI über 85% oder Alter über 60 Jahre. Problematisch sind Zeitdruck, uneinheitliche histologische Bewertung, Schnellschnittartefakte und die eingeschränkte Vorhersagekraft einzelner Befunde. Die Ergebnisse der Spendernierenbiopsie sind in den USA der häufigste Grund für das Verwerfen einer Spenderniere.

Technik der Organentnahme:

Transperitoneale Nierenfreilegung. Darstellung der Aorta und V. cava vom Zwerchfell bis zur Bifurkation. Ligatur der A. mesenterica inf. und superior, A. iliaca communis bds. und V. cava auf Höhe der Bifurkation. Einlage eines Perfusionskatheters in die Aorta und eines Ablaufkatheters in die V. cava. Nach dem Abklemmen der Aorta und V. cava unterhalb des Zwerchfells werden die Nieren mit 4 Grad kalter Perfusionslösung gespült. Durchtrennung der Harnleiter unterhalb der Gefäßkreuzung und Präparation bis Nierenunterpol unter Schonung der periureteralen Gefäße. Durchtrennung von Aorta und V. cava oberhalb und unterhalb der Nierengefäße und Entnahme beider Nieren mit Fettkapsel. Ex situ wird unter Kühlung die Nierenfettkapsel entfernt und die Nierengefäße mit Aorten- und Cavawand (Manschette) präpariert.

Technik der Nierentransplantation

Retroperitonealer Zugang zu den Beckengefäßen über einen Pararektalschnitt. Schonender Umgang mit den Lymphgefäßen. Die linke Niere wird meist auf die rechte Gefäßachse und umgekehrt transplantiert [Abb. Schematische Abbildung einer Nierentransplantation]. Die Vene wird vor der Arterie anastomosiert. Als Anschluss für die Anastomose (End-zu-Seit) werden meistens die A. und V. iliaca communis verwendet. Der Ureter wird mit einer antirefluxiven extravesikalen Ureterocystoneostomie (Lich-Gregoir Technik) mit einem kurzen DJ-Stent implantiert.

Komplikationen der Nierentransplantation:

Blutung, Wundinfektion, arterielle oder venöse Thrombose des Transplantats mit Funktionsverlust, verzögerte Transplantatfunktion, Lymphozele, Urinom, Ureterstenose, vesicoureteraler Reflux, Pyelonephritis, Nierensteine, hyperakute, aktive oder chronische Abstoßungsreaktionen (T-Zell oder antikörpervermittelt).

Immunsuppression nach Nierentransplantation

Prinzipiell werden zur Immunsuppression nach Nierentransplantation folgende Substanzgruppen eingesetzt:

• Glukokortikoide
• Calcineurin-Inhibitoren: Ciclosporin, Tacrolimus
• mTOR-Inhibitoren: Sirolimus, Everolimus
• Purin Synthese (IMPDH) Inhibitoren: Mycophenolat-Mofetil
• Antimetaboliten: Azathioprin
• Kostimulationsblockade: Belatacept
• Antikörper gegen Immunzellen: lymphozytendepletierende Antikörper wie Antithymozytenglobulin oder Alemtuzumab; nicht depletierende Antikörper wie Basiliximab; Rituximab in speziellen Situationen, insbesondere bei B-Zell- oder Antikörper-vermittelten Fragestellungen.

Protokolle für die Immunsuppression:

Die immunsuppressive Therapie wird in folgende Phasen eingeteilt:

Induktionstherapie:

Die Induktionstherapie ist eine immunsuppressive Therapie vor NTX, zur Anwendung kommen u.a. die Plasmapherese zur Elimination von zirkulierenden Antikörpern und die Gabe von Antikörpern gegen Immunzellen.

Initialtherapie:

In den ersten Monaten nach Nierentransplantation werden meist Kombinationen aus Tacrolimus oder Mycophenolat-Mofetil und einem Glukokortikoid verwendet. Alternativen sind individuell angepasste Regime mit mTOR-Inhibitoren, Ciclosporin oder Belatacept. Eine zusätzliche Gabe von Antikörpern gegen Immunzellen ist optional und wird empfohlen bei Patienten mit einer verzögerten Transplantatfunktion oder bei Patienten mit erhöhtem Risiko für eine Abstoßung (HLA-Antikörper).

Erhaltungstherapie:

Die Immunsuppressiva werden nun reduziert. Verwendet werden Calcineurin-Inhibitoren, ein zweites Immunsuppressivum wie Azathioprin oder Mycophenolat-Mofetil und Glukokortikoide. Abstoßungen werden mit hochdosierten Steroiden oder Antikörpern gegen Immunzellen behandelt.

Modifikationen:

Es existieren zahlreiche Modifikationen, zum Beispiel steroidfreie oder steroidsparende Regime, Minimierung der Calcineurininhibitoren, mTOR-basierte Regime oder Belatacept-basierte Schemata. Die Wahl richtet sich nach immunologischem Risiko, Infektionsrisiko, Tumorrisiko, Nebenwirkungen, Nierenfunktion und Zentrumserfahrung.

Prognose nach Nierentransplantation

Die individuelle Prognose hängt von Spender- und Empfängeralter, Organqualität, Komorbidität und immunologischem Risiko ab.

Lebendspende:

Die 1-Jahres-Transplantatfunktionsrate liegt bei etwa 95–98 %, die 10-Jahres-Transplantatfunktionsrate bei etwa 70–80 %.

Postmortale Nierenspende:

Die 1-Jahres-Transplantatfunktionsrate liegt bei etwa 88–95 %, die 10-Jahres-Transplantatfunktionsrate bei etwa 55–70 %.

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Literatur

Breda, A.; Olsburgh, J.; Budde, K.; Figueiredo, A.; Lledó García, L. & Regele, H. EAU Guideline: Renal Transplantation
. https://uroweb.org/guidelines/renal-transplantation/

BTS & Renal Association UK Guidelines for living donor kidney transplantation, online abgerufen auf http://www.cambridge-transplant.org.uk/program/renal/lrdgui.pdf am 22.2.2011.

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